S.T.O.N.E和S-ReSC评分系统对PCNL清石率及并发症预测对比分析

金艳阳，张策伟，张元，佟广全，曹庆飞，黄伟超，李自智，佟明

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病，在泌尿外科住院病人中居首位。较小肾结石可自行排出，也可通过口服解痉药物、溶石药物(需要结合结石成分分析结果)帮助排石。但若结石体积较大，阻塞严重且未能及时解除时可导致患侧肾功能进行性下降，由结石引发的上尿路感染、泌尿系梗阻导致的严重泌尿系感染及肾功能衰竭都可能危及患者生命[1]。在20世纪80年代，西方社会肾结石的患病率及发病率一直呈增加趋势，发表的患病率数据在2%～20%之间，10年内的复发率在52%左右。在很多国家，肾结石是一个社会经济及医疗负担。2000年，美国在泌尿结石上的医疗花费大约为2.1亿美元。在中国肾结石成人的整体发病率大约为5.8%，其中成年男性大约为6.5%，成年女性5.1%[2]。

经皮肾镜碎石取石术作为巨大、复杂肾结石的一线治疗手段，在临床上广泛开展之后其清石效果和手术并发症逐渐变成临床医生和患者关注的焦点。尽管目前已开发出了超微通道、高效率能量平台、联合手术等尽可能减小手术创伤、缩短手术时间的技术手段，但结石残留和手术并发症仍常有发生[3]。临床医师和患者都希望可以开发出一个预测系统，可以对手术成功率和并发症的发生风险做一个全面准确的评估。近几年多个结石评分系统相继应运而生。按评分系统被提出的时间顺序，较为知名的有Thomas等提出的 Guy’s 结石评分，Smith A等提出的CROES评分，Okhunov 等提出的S.T.O.N.E 评分系统，Chang Wook Jeong等提出的S-ReSC分级评分系统[4]。目前以Okhunov等人提出的S.T.O.N.E 评分系统及Thomas等人提出的Guy’s结石分级系统研究及对比研究比较广泛，相关的文献量报道较多。但到目前为止，各学者就现存结石评分系统对残石率及并发症发生率的预测价值意见尚不统一[4]459-469。S-ReSC评分作为新提出的评分系统，评分标准只涉及基于术前CT影像的结石位置，操作简单，标准明确。本研究拟通过对我院行经皮肾镜取石术治疗的符合纳入标准的121例患者的数据资料进行回顾性研究，对比分析S.T.O.N.E评分系统、S-ReSC分级评分系统对结石清除率及术后并发症的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并统计分析了在2017年6月至2018年9月之间，锦州医科大学附属第一医院泌尿外科198例行经皮肾镜碎石取石手术患者的临床资料。根据排除标准：(1)未成年者(小于18岁)或年龄大于80岁者；(2)既往同侧开放或者腹腔镜手术史患者，术前留置D-J管、肾造瘘管、二期或者多期手术患者；术中采取双通道或多通道经皮肾镜取石的患者，同期双侧经皮肾镜碎石取石术患者；双镜联合手术患者；手术意外中止患者；合并严重伴发疾病或者心肺功能低下患者；(3)缺乏本院影像借阅系统可查证影像学资料患者，包括术前双肾CT及泌尿系平片(kidney ureter and bladder X-ray，KVB)、术后泌尿系平片(阴性结石需具备术后双肾CT)；(4)研究所需资料数据不齐全患者。其中二期行PCNL术患者5例，同期双通道碎石取石术患者3例，同期双侧PCNL术2例，输尿管结石合并肾结石患者行PCNL术患者11例，输尿管上段结石行PCNL术患者4例，既往同侧泌尿系手术史患者15例(包括膀胱癌根治术+双侧输尿管皮肤造口术患者1例，肾盂输尿管连接部狭窄手术患者1例，腹腔镜肾囊肿开窗去顶术患者4例，输尿管镜碎石取石术患者9例)，无术前3个月内我院影像借阅系统可查证双肾CT影像报告者24例，阴性结石术后拒绝行双肾CT平扫患者2例，术后未复查平片要求办理出院患者4例，年龄小于18岁者1例，重要人口学数据缺失6例。最终共121例患者纳入本研究。

1.2 方法

我们通过电子病例系统及电话回访搜集了患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数、手术侧别、手术时间、术前ASA分级评分、术后手术并发症信息。并发症采用改良的Clavien分级系统进行评估。纳入患者通过术前CT评估参照文献标准S.T.O.N.E评分及S-ReSC评分。结石负荷通过CT估计最大长×宽×π×0.25；鹿角样结石定义为占据肾盂及≥2个肾盏的结石。术后常规予患者复查KUB，阴性结石术后常规复查CT，有症状或者≥4 mm的结石定义为残石。

手术方法：术前30 min静脉应用抗生素预防感染。所有接受 PCNL 患者均行蛛网膜下腔麻醉联合硬膜外阻滞，F8/F9.8输尿管镜直视下将5 F输尿管导管置入患侧输尿管内，上端达肾盂，撤镜并留置16 F导尿管，输尿管导管下端与导尿管妥当固定。改俯卧位，术侧腹下稍垫高，重新消毒铺巾，B超确定输尿管导管位置无异常后通过输尿管导管注水，人工制造肾积水，在B超引导下定位结石位置，寻找目标肾盏。穿刺针达目标点后拔针芯，见清亮尿液沿穿刺鞘流出，标志穿刺成功，助手固定穿刺针，尖刀以穿刺点为中点切开皮肤及皮下组织，两端各延长0.5 cm，沿针鞘置入超滑导丝至目标肾盏，拔出穿刺鞘；导丝引导下筋膜扩张器逐步扩张(由F8扩张至F22)，留置工作鞘，沿工作鞘置入肾镜，应用超声吸附或气压弹道系统将结石粉碎并吸出，沿输尿管导管置入超滑导丝，导丝引导下顺行置入F6 D-J管，撤镜，留置F20肾造瘘管，撕剥皮鞘，缝合手术切口并固定肾造瘘管，术毕。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 22.0软件分析处理相关数据，统计计量资料进行正态检验，分组间符合正态分布的连续性变量的差异比较用t检验，分组间不符合正态分布的连续性变量和离散变量差异比较用Kolmogorov-Smirnov检验，分组间分类变量及率的比较用χ2检验或者Fisher确切概率法检验。用二元Logistic回归模型分析患者的人口学特征、围术期数据及两评分系统分别与 PCNL 术后结石清除状态及并发症相关性。对两评分系统预测清石率的能力进行ROC曲线分析。对比ROC曲线下面积(AUC)使用MedCalc 19.1采用Delong方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者人口学及围手术学特征

男性患者71例(59.5%)，女性患者50例(40.5%)；平均年龄为(54.48±11.37)岁，平均体重指数为(23.89±3.01)kg/m2，平均手术时间(116.28±45.95)min；手术侧别：左侧63例(52.1%)，右侧58例(47.9%)，鹿角形结石共51例(42.1%)；结石负荷，S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分的中位数(IQR)分别为461.250(738.89，286.77)mm2、7.00(8.50，6.00)、4.00(7.00，2.00)，见表1。

表1 患者的人口学及围手术学特征

2.2 SF(无残石)组和RF(残石)组间的一般资料和围术期资料对比分析

RF组与SF对比，患者年龄、BMI(体重指数)、性别、ASA分级差异无显著性意义(P>0.05)。结石负荷：648.90(1225.78，422.46)mm2vs 309.99(455.57，196.35)mm2，手术时间：(143.94±50.36)min vs(105.91±39.75)min，手术侧别，是否为鹿角样结石，S.T.O.N.E评分：8.0(10.0，8.0)vs 7.0(8.0，6.0)及S-ReSC：8.0(9.0，6.0)vs 3.0(5.0，2.0)差异有显著性意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后不同残石状态两组患者特征的对比

2.3 术后是否Clavien并发症分级≥2两组患者特征的对比

在术后Clavien并发症分级≥2与<2级组的对比中，患者年龄、BMI、性别、结石负荷、手术时间、术前ASA分级评分、S.T.O.N.E评分及S-ReSC 分级评分及性别差异无显著性意义(P>0.05)。是否为鹿角样结石及手术侧别差异有显著性意义(P<0.05)，见表3。

表3 术后是否Clavien并发症分级≥2两组患者特征的对比

2.4 回归分析预测是否术后残石因素的结果

在单因素二元Logistic回归分析中，是否为鹿角样结石、S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分均与术后是否残石相关性显著(P<0.05)。性别、年龄、BMI、术侧与术后是否残石相关性无显著意义(P>0.05)，见图1。

图1 单因素Logistic回归分析预测是否术后残石因素结果的森林图

2.5 S.T.O.N.E和S-ReSC评分系统预测术后是否残石的ROC曲线

在回归分析预测清石率的ROC曲线下面积对比中 (AUC)，S.T.O.N.E评分系统AUC (0.802，95%CI0.716～0.888)与S-ReSC评分系统AUC (0.833，95%CI0.749～0.917)差异无显著性意义(P>0.05)，见图2。

图2 回归分析S.T.O.N.E评分和S-ReSC分级评分预测术后是否残石的ROC曲线

3 讨 论

泌尿系结石作为泌尿外科常见病，在泌尿外科住院患者中占比已占据首位。我国平均17个成人中就有1人患有肾结石，大约有3470万男性及2650万女性患有肾结石[2]109-116。肾结石发病率居泌尿系统各部位结石发病率之首。尽管RIRS(输尿管软镜碎石术)在近年得到了迅速的发展，并且在小于2 cm的肾结石治疗方面SFR与PCNL相似[5]，但是在较大结石上PCNL相对ESWL(体外冲击波碎石术)及RIRS仍然在SFR方面有优势，并且PCNL的手术费用相对更低[6]。PCNL手术虽然效果确切，清石率高，但术后残石和手术并发症仍然困扰着手术医生和患者。结石评分系统，作为术前评价手术及术后效果及并发症的工具，应运而生。目前国内外学者已相继提出多种结石评分系统。一个优秀的临床评分系统的需要兼顾实用性和准确性，评分所涉及的评价指标应比较常规；评分标准应该简明扼要，学习曲线不能过长；最后，评价结果需要稳定、一致性高。S.T.O.N.E 评分系统是接受较为广泛，使用和研究较多的一个结石评分系统，但该评分系统涉及到的参数比较多，相对比较复杂。S-ReSC分级评分系统标准只涉及基于术前CT影像的结石位置，操作简单，易于理解[4]459-469。如果其预测价值优异，预测结果稳定，则符合临床推广应用的几个标准，故被纳入本研究。

在既往jien jaipuria等人的研究中，GSS、S.T.O.N.E和S-ReSC均和清石率，并发症，是否需要多通道显著相关。但S-ReSC评分在预测SFR和是否需要多通道上有优势[7]。在Yarimoglu等对567例进行PCNL患者的回顾性研究中认为：S.T.O.N.E、Guy’s、CROES、S-ReSC评分均能够有效的预测术后残石率(SFR)。在这四个评分中S-ReSC未能成功的预测并发症发生率(CR)，而其他3个评分与术后的CR显著性的相关[8]。而该作者在另外一个对160例鹿角样结石的研究中发现，S.T.O.N.E、GSS、CROES、S-ReSC在单因素分析中均和SFR相关。而在多因素分析中，只有GSS和S-ReSC评分是SFR的独立预测因素。并且所有评分均不能预测术后并发症的发生[9]。在目前唯一的一个前瞻性研究中，Ahmed M Al Adl 等对比了S.T.O.N.E、GSS、CROES、S-ReSC评分和清石率，并发症，手术时间，估计出血量，透视时间，住院时间的关系。结果显示，四个评分在预测残石状态时无明显差异。S.T.O.N.E和 S-ReSC评分更容易使用。相对于GSS评分，这两个评分和手术时间，以及估计出血量的关系更为紧密。另外结石涉及的肾盏，结石的多样性。肾盂的梗阻是预测残石的显著相关性因素[10]。而在北京医院的一个多中心的回顾性研究中，回顾分析了349名患者。对比分析了SKS，S.T.O.N.E、S-ReSC、CROES and Guy’s 评分。显示所有的评分均和残石状态相关。S-ReSC评分有最强的预测能力，便于操作，有最好的一致性。但是所有的评分均未能准确的预测术后并发症[11]。

本研究回顾性分析了121例PCNL患者的一般资料及围术期临床资料。结果发现，本研究的总体SFR和既往文献报道无显著差异，并发症发生率和既往文献报道相似。所有纳入对比研究的指标中，手术时间、结石负荷、S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分在SF组和RF组间有统计学差异。是否存在鹿角样结石在术后并发症发生差异有统计学意义。该结论和目前已发表相关文献[12]结论基本一致。本研究中是否合并鹿角形结石和清石率具有相关性，和Labadie[10]1223-1228的报道结果一致。本研究还发现，S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分在并发症组和无并发症组间差异无统计学意义，和Choi S W等人[12]449-457等学者的研究结果一致；但ükrü[13]的研究结果显示，S.T.O.N.E评分系统和并发症发生率有相关性，Jaipuria[7]958-968的研究结果显示，S.T.O.N.E评分对并发症发生率具有良好的预测价值，和本研究结果不一致。因此S.T.O.N.E评分对PCNL并发症的预测价值有待进一步的研究和探索。

在我们的回归分析结果显示S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分以及是否存在鹿角样结石与是否残石相关性显著。该结论和Yarimoglu等人[7-9]958-968,1284-1289,516-522的文献报导一致。尽管在单因素分析中显示是否存在鹿角样结石和是否残石相关，考虑在多因素分析中是否存在鹿角样结石是两个评分的混杂因素，我们并没有进一步将该因素纳入多因素分析。因为在术后是否Clavien并发症分级≥2两组患者特征的对比中S.T.O.N.E评分及S-ReSC 评分差异均无显著性意义，所以我们未将其纳入回归分析。S-ReSC分级评分系统的评价指标看似单一，但进一步分析，和该分级系统相关的两个指标在现阶段的确是对PNL手术复杂性影响最大的两点，首先是结石位置，分级高对应的是患侧集合系统多个解剖部位有结石存在，彻底清石的难度明显增加；其次是结石数量，高分级对应的是更多的结石数量，与更多结石数量意味着更大的结石负荷可能；目前国内外多项研究结果显示，结石负荷对SFR显著影响[14]。在我们的研究中S-ReSC评分与并发症发生率无显著相关性，该结果和Yarimoglu等人[8-9]1284-1289,516-522的研究结果一致，但Jaipuria[7]958-968的研究结果显示，S-ReSC分级评分系统对并发症发生率有预测价值，和本研究结论不一致。该分级评分系统对并发症的预测价值需要进一步探索。最后，S-ReSC评分系统与S.T.O.N.E评分系统预测结石清除状态的ROC曲线结果显示两者的预测价值无显著性差异，这和部分研究认为S-ReSC评分系统在预测SFR上有优势不一致[11]55-60，可能和我们的纳入病例数量较少有关，需要进一步的研究证实。

本文主要的不足是一个单中心回顾性研究，病例量相对较少。许多患者因影像资料缺失不能纳入研究可能造成选择偏倚；缺乏评分一致性及评分时间方面的数据；术后因为考虑费用问题常规复查为KUB，但是该研究目前为国内少有的S.T.O.N.E评分系统和S-ReSC评分系统的对比研究。为这两个评分系统的临床使用提供了理论依据和进一步的数据积累。总之我们的研究显示，两评分系统均可用于评估 PCNL术后是否残石评估，两个评分的预测价值无显著性差异。两评分系统在对术后并发症情况发生情况无预测价值。考虑到S-ReSC分级评分系统比较简单易用，在临床中预测术后残石是一个高效的评分。相关结石的评分需要进一步在一致性、评估时间方面进一步研究，并且需要多中心大数据前瞻性的研究。基于技术的不断进步，大数据的积累，在未来做出不断的优化。