早期程序化康复训练在ICU机械通气患者应用研究

覃碧琼，徐品贤，黄华田

重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）是救治危重症患者的场所。机械通气是ICU救治手段之一。随着重症医学的快速进展，ICU患者救治率明显提高。而因疾病的创伤和呼吸机的使用及制动、卧床等也带来ICU综合征的发生。机械通气过程中影响膈肌功能，且随着机械通气时间的延长膈肌功能严重下降，呈时间依赖性，即呼吸机相关膈肌功能障碍（Ventilator-Induced Diaphragm Dysfunction,VIDD）[1]。制动及卧床导致ICU获得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）的发生。ICU-AW是重症患者因长期卧床及制动引起的神经肌肉并发症，发病率为25%～45%，对全身肌肉造成严重损伤，甚至出现四肢瘫痪。同时影响自主呼吸的恢复，造成不同程度的后遗症，治疗和预后效果差[2]。有研究[3]表明，绝对卧床1周会致肌肉力量减少10%。卧床还会增加压力性损伤、深静脉血栓的发生等。这一系列的并发症会引起患者脱机困难，延迟ICU住院时间，影响预后。有大量的证据证明早期康复对机械通气患者有利，但是落实情况并不理想，目前临床上实施肺康复大部分是治疗师。而治疗师人手不足，同时不能长期陪伴患者身边，影响重症早期康复落实。护士24 h陪伴患者，对患者的病情及心理把握较好，但因人员配备不足及缺乏一套系统的流程供护士参考，护士给予机械通气患者实施肺康复落实情况并不乐观。本研究就护士早期程序化康复训练在ICU机械通气患者应用，取得一定效果，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019-02至2020-05入住我院ICU符合入选标准的患者80例，按随机数字表分组法，分为对照组和观察组各40例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）机械通气时间≤24 h，预计仍需持续机械通气≥72 h；（3）入住ICU前功能状态独立（Barthel指数>60分）。排除标准：（1）明确的神经肌肉疾病；（2）脊柱损伤或骨折，心肌梗死等；（3）颅脑损伤；（4）四肢缺陷；（5）入ICU 前有认知障碍；（6）已经姑息治疗的患者；（7）发病期合并严重器官功能衰竭（心功能Ⅲ级及以上等）；（8）患者、家属不同意者。剔除与脱落标准：（1）剔除：未按研究方案实施护理的病例。（2）若病人在研究实施过程中自行退出，则视为脱落。本研究获得医院伦理委员会的批准，家属均签署知情同意书。两组病人基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线数据对比

1.2 干预方法 两组病人均接受ICU常规治疗护理方案及重症早期营养。营养上，患者入科后主管医生根据患者胃肠道功能及每天计算患者摄入热卡给予选择肠内营养或肠外胃营养、肠内营养联合肠外胃营养等 。

1.2.1 对照组 给予ICU护理常规及四肢活动进行护理，每天上午由责任护士给予病人四肢被动活动及主动活动治疗（包括关节屈曲，上肢上举、下肢直立抬腿，脚踩花生球等），下午探视时间指导家属给予患者被动四肢活动（包括踝泵运动），每次活动20 min。

1.2.2 干预组 在对照组治疗护理基础上，通过给予患者运用早期程序化康复训练：首先状态评估，纳入研究对象入科24 h由ICU康复专科护士跟主管医生查房讨论。每天评估患者呼吸、循环、神经等系统确定患者是否适合康复训。其次能力评估，评估患者意识状态以及肌力等选择合适的康复措施。再次执行，按四级早期活动方案结合呼吸训练等进行治疗。病人住院期间每天进行评估干预，直至病人至转出ICU。具体康复措施：一级活动分级标准为患者意识昏迷、镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分≤-3分、无配合，活动要求为每2 h翻身拍背和每日3次四肢关节被动活动；由治疗师上午完成一次训练，下午由康复专科护士进行延续训练一次，探视时间再指导家属给予患者训练一次。给予患者使用站立床上站立，开始先从45°逐步增加站立角度，一般站立时间为20 min，具体根据病人情况定。二级活动分级标准为患者意识恢复后、能配合完成指令，活动要求为一级活动+每日3次床上坐位，每次20 min+抗阻力关节运动（上、下肢直立上抬，双手做抓握训练，肘、膝、髋屈伸，脚踩花生球）。每天一次站立床上，根据患者耐受情况调站立床高度及站立时间（一般情况站立20～30 min）；并指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸。三级活动分级标准为患者意识清醒、上肢肌力3级以上，活动要求为二级活动+每日床边坐位,床边坐起配合下肢做踏步动作；呼吸训练：在患者腹部放置1 kg重沙袋进行呼吸肌训练，并指导患者运用主动呼吸循环技术进行排痰。四级活动分级标准为患者意识清醒、下肢肌力3级以上，活动要求为三级活动+协助转移至座椅，每日20 min，患者耐受情况下协助步行。

干预过程中以下情况时需停止干预[4]:（1）心率不低于年龄最高心率预计值的70%；静息心率的基础上下降>20%；出现新的心律失常;急性心肌梗死；急性心衰。血压：收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg或有直立性低血压；MAP<65 mmHg；新使用血管活性药或使用血管活性药物剂量增加。（2）呼吸频率：呼吸频率<5次/分或>30次/分或出现呼吸困难，血氧饱和度（Oxygen saturation，SpO2）<88%，吸入气中的氧浓度分数（吸入气中的氧浓度分数，FiO2）≥60%，呼气终末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）≥10cmH2O；人机对抗；（3）患者明显躁动，需要加强镇静剂量，镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状。

1.3 评价指标 比较两组患者压力性损伤发生率、深静脉血栓发生率、ICU-AW发生率，Barthel指数，机械通气时间、拔管成功率（拔管48 h需再次气管插管者，认定为失败）、ICU住院时间。

ICU-AW诊断参考MRC评分[5]，包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸6个部位，左右侧均进行评估，肌力分级为0～5级：四肢瘫痪计0分；有轻度肌肉收缩，无关节活动计1分；有肌肉收缩，关节活动，但不能对抗引力计2分；可对抗引力，但不能对抗阻力计3分；对抗中度阻力，有完全关节运动幅度，但肌力较弱计4分；肌力正常计5分。总分为0～60分，<48分可诊断为ICU-AW。ICU-AW发生率=发生ICU-AW例数/患者总例数×100%。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 23.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组间不同时间点数据分析采用重复测量的方差分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者压力性损伤情况比较 对照组发生压力性损伤6例，发生率为15%，观察组发生压力性损伤1例，发生率为2.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 患者深静脉血栓发生情况比较 观察组发生深静脉血栓0例，发生率为0%，对照组发生深静脉血栓4例，发生率为10%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 干预后两组病人拔管成功率、ICU-AW发生情况比较 干预后观察组拔管成功率、ICU-AW发生情况优于对照组,差异有统计学意义（P<0.05），结果见表2。

表2 两组病人拔管成功率、ICU-AW发生情况比较情况比较 （n）

2.4 两组患者Barthel指数比较 干预后观察组Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3

表3 干预后两组患者Barthel指数比较

2.5 两组患者机械通气时间、入住ICU时间比较 干预后观察组机械通气时间、入住ICU时间均低于对照组,两组比较差异有统计学意义（P<0.05），结果见表4。

表4 干预后两组患者机械通气时间、入住ICU时间比较

表4 干预后两组患者机械通气时间、入住ICU时间比较

组别 机械通气时间 入住ICU时间对照组（n=40） 14.33±3.14 27.28±8.45观察组（n=40） 12.45±3.21 21.15±6.81 t值 2.648 3.572 P值 0.009 0.001

3 讨 论

机械通气患者病情危重，为保正患者安全，常采用完全被动体位，活动量明显减少，易增加压力性损伤、深静脉血栓、ICU-AW等并发症的发生，影响患者预后。有报道重症患者常存在有效循环血量不足，严重时出现血管栓塞等并发症[6]。徐冰等研究[7]，重症患者下肢深静脉血栓发生率达20%。长时间制动导致肌蛋白合成减少，肢肌肉减少，引起肌肉废用性萎缩，关节挛缩，将导致脱机困难、肢体瘫痪、反射迟钝和肌肉萎缩等。早期有计划的康复治疗可以预防和治疗ICU-AW，预防深静脉血栓，同时，对心肺功能有刺激作用，改善患者预后。

本研究显示，观察组患者深静脉血栓发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明通过程序化的康复训练方案能减低ICU机械通气患者的深静脉血栓发生率。基于肢体活动可加快患者下肢静脉回流速度，减低ICU机械通气患者下肢静脉血栓的发生。观察组ICU-AW发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明早期功能训练可显著降低入住ICU患者获得性衰弱的比例，这与文献研究[8-9]结果相一致，基于ICU-AW主要是因长期卧床制继发出现的肌无力，研究表明[10-11]，早期活动可以预防机械通气病人ICU-AW的发生，缩短病人ICU的住院时间，增强病人战胜疾病的信心。通过减少患者制动时间，增加肌肉力量，增加机体血液循环，提高肌蛋白合成，减轻全身炎症反应，减少了肌肉损耗，减少肌肉萎缩，有效预防ICU-AW。研究指出[12-14]，一旦病人出院时出现不同程度的ICU-AW，可能会使病人5年内的生活质量下降。因此重症早期康复是解决病人预后重要措施之一。观察组Barthel指数、机械通气时间、拔管成功率、ICU住院时间均优于对照组。基于早期程序化康复训练，将重症患者按照病情状况进行分级评估，综合评定其适宜的训练方式和耐受度，并在医生护士的共同监控下开展各项练习，逐渐向下一级过度。患者肌力增强，可促进其早期行日常生活活动训练，增强患者远期生活质量。本研究采用的训练方式在训练肌力的同时还能提高患者的心肺功能。站立床的使用可以利用重力的作用使膈肌下移，增加改善肺通气，同时脚踩踏板增加本体感觉输入，为下床做准备，另外可以减少背部痰液淤积。呼吸训练可以增加膈肌活动度及肺活量，改善缺氧，提高呼吸肌的肌力和耐力，为患者成功脱机提供保障。主动呼吸循环技术指导可以促进患者排痰减少肺部感染的发生。经过多维度合理的康复训练减少ICU机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间，提高拔管成功率。本研究患者年龄偏大，APACHEⅡ评分均值达20分，患者基础疾病多、病情危重，经治疗后能耐受拔管的条件不充分，大部分带管转出ICU，固本研究经治疗后拔管成功率偏低。有数据研究显示，重症康复是可以减低ICU患者压力性损伤发生率，但本研究两组患者压力性损伤发生率均比较高，比较差异无统计学意义。可能与本次研究样本总体年龄比较大，机体代谢慢等有关。同时本次研究存在量小、样本代表性不足及观察时间比较短等问题。

综上所述，早期程序化康复训练是通过制定具体评估方案及康复方案做参考，让护士操作起来有据可依，提高护士对重症康复护理的热情，提高执行力和操作准确率、效率，减低ICU机械通气患者并发症的发生、缩短重症患者入住ICU时间及提高其生活自理能力，值得在临床推广。