清胰汤灌肠联合盐酸氨溴索治疗重症急性胰腺炎相关性肺损伤的临床观察∗

姚红梅 付新新 路 璐 张金卓 张新文 张晓明

（河北省保定市第一中心医院，河北 保定 071000）

急性胰腺炎患者约有10%～30%会发展为重症急性胰腺炎（SAP），病死率高达30%［1-2］。SAP病情进展快，其中肺脏在早期最易受到累及，临床表现为急性肺损伤。SAP相关性肺损伤的具体发生机制尚不明确，多与肠道黏膜受损、炎症反应等有关［3-4］，因此保护患者肠道黏膜、抑制炎症反应对保护肺功能具有重要意义。近年来中西医结合治疗在临床应用广泛［5］。因此本研究主要观察清胰汤灌肠联合氨溴索治疗SAP相关性肺损伤的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：SAP诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准［6］；肺损伤诊断符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》诊断标准［7］；中医辨证标准参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》中腑实热结证标准［8］。2）纳入标准：符合诊断标准；急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）大于8分；年龄大于18岁；机械通气时间大于48 h；患者家属同意参与本研究并签署知情同意书。3）排除标准：既往有胃肠手术史者；合并多器官功能障碍者；存在血液系统、呼吸系统、免疫系统疾病者；合并恶性肿瘤患者；有脑外伤、动静脉畸形病史者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2020年3月本院收治的60例SAP相关性肺损伤患者为研究对象，按随机数字表法分为联合组与对照组各30例。联合组男性18例，女性12例；年龄31～64岁，平均（44.56±5.24）岁；发病至就诊时间（25.11±3.24）h；APACHEⅡ评分（15.22±2.71）分。对照组男性19例，女性11例；年龄29～69岁，平均（45.18±5.11）岁；发病至就诊时间（24.89±3.32）h；APACHEⅡ评分（15.61±2.18）分。两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均予以常规治疗，包括保护胃肠黏膜、抑制胰酶分泌、维持水/电解质酸碱平衡、禁食禁饮、心电监护等。对照组采用盐酸氨溴索注射液（上海勃林格殷格翰药业公司，国药准字J2014003）30 mg加入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，每日2次，疗程为7 d。联合组在对照组治疗基础上增用清胰汤保留灌肠，药方组成：芒硝、茵陈、连翘、白芍各15 g，大黄、黄芩、瓜蒌、当归各12 g，延胡索、木香各9 g，柴胡8 g，甘草6 g。水煎取汁200 mL，进行高位保留灌肠，保留时间为20 min，每日2次，疗程为7 d。

1.4 观察指标 采集两组患者治疗前后空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测内毒素和炎症指标水平，炎症指标包括白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），采用免疫比浊法检测降钙素原（PCT）；记录两组治疗前后血气分析指标，包括氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度；记录两组治疗前后APACHEⅡ评分，比较两组体温恢复正常时间、血淀粉酶正常时间、机械通气时间。

2 结 果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较 见表1。治疗后两组 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平较治疗前均下降（P<0.05），且联合组治疗后IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后炎症指标比较（ng/L±s）

表1 两组治疗前后炎症指标比较（ng/L±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 64.66±11.51 23.21±5.24*△65.23±11.64 38.91±6.82*IL-1β 43.84±6.85 25.31±4.22*△44.12±6.47 34.85±5.18*TNF-α 88.24±12.18 41.87±7.25*△89.01±11.92 56.41±9.36*

2.2 两组治疗前后内毒素、PCT含量及APACHEⅡ评分比较 见表2。治疗后两组内毒素、PCT含量及APACHEⅡ评分较治疗前均下降（P<0.05），且联合组治疗后内毒素、PCT含量及APACHEⅡ评分均低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后内毒素、PCT含量及APACHEⅡ评分比较（±s）

表2 两组治疗前后内毒素、PCT含量及APACHEⅡ评分比较（±s）

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后内毒素（EU/nL）0.33±0.06 0.11±0.02*△0.34±0.07 0.24±0.05*PCT（ng/L）5.86±1.31 1.41±0.48*△5.87±1.34 2.66±0.72*APACHEⅡ评分（分）15.22±2.71 5.63±1.21*△15.61±2.18 7.82±1.87*

2.3 两组治疗前后动脉血气指标比较 见表3。两组治疗后氧分压、氧饱和度较治疗前明显上升（P<0.05），二氧化碳分压较治疗前明显下降（P<0.05）。联合组治疗后氧分压、氧饱和度明显高于对照组（P<0.05），二氧化碳分压明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后动脉血气指标比较（±s）

表3 两组治疗前后动脉血气指标比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别联合组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后氧分压（mmHg）63.41±9.92 94.55±6.28*△63.56±9.83 87.64±6.91*二氧化碳分压（mmHg）55.12±7.64 38.33±5.12*△56.82±7.19 44.51±6.82*氧饱和度（%）70.66±8.32 89.91±6.21*△71.23±8.19 85.63±7.12*

2.4 两组临床症状改善时间比较 见表4。联合组体温恢复正常时间、血淀粉酶正常时间、机械通气时间均短于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床症状改善时间比较（d±s）

表4 两组临床症状改善时间比较（d±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。

组别联合组对照组n 30 30体温恢复正常时间4.21±0.53△5.84±0.62血淀粉酶正常时间7.33±1.14△9.27±1.56机械通气时间4.77±1.04△5.98±1.57

3 讨 论

大量实验发现在SAP病情发展过程中，由于大量的炎症介质侵入肺部，在肺部聚集、浸润，胰弹力蛋白酶、NF-κB通路等被激活，对肺组织造成损害，导致肺水肿和肺透明膜形成，最终引发急性肺损伤［9-10］。目前临床主要采用对原发病进行针对性治疗，同时予以相应的呼吸支持手段，以及补液、维持水/电解质平衡等对症支持。盐酸氨溴索是一种具有促进肺泡上皮活性物质合成、保持肺泡张力、避免塌陷的呼吸道黏液溶解剂，临床主要应用于肺炎、支气管炎、肺气肿等呼吸科疾病［11］。杨波等研究发现，大剂量盐酸氨溴索可通过下调TLR4信号通路发挥对缺血再灌注损伤大鼠的肺保护作用［12］。张明远采用大剂量盐酸氨溴索给药，与常规剂量比较，大剂量盐酸氨溴索更具有保护肺功能的优势，对改善肺氧合功能具有显著效果［13］。

中医学认为SAP病机在于腑气不通、实热壅闭，而SAP所引发的急性肺损伤与中医学中的“肺与大肠相表里”的理论观点相符合。清代名医王孟英曰“夫温病究三焦，非谓病必上焦始，而渐及于中焦者有之”，可见SAP首发见实热壅滞，若正不压邪，则温热毒邪循经上灼，损伤肺脉，肺为娇脏，气化失司，出现气促、痰多等症状；同时热毒蕴结于大肠，致大肠传导功能失调，引起肺气不畅，肺失宣发肃降，肺气郁闭，气不下行，津不下达，导致腑气不通，大便秘结，两者相互影响。本研究所采用的清胰汤由经典名方大承气汤和大柴胡汤化裁而来，方中茵陈、连翘、栀子可清热解毒、消肿散结；大黄通里泻下、通腑泻热；芒硝攻积导滞；白芍、延胡索、当归、木香行气止痛；瓜蒌消痞散结，甘草缓解止痛、调和诸药，共奏清热解毒、通里攻下、活血化瘀之功效。由于SAP患者多禁饮禁食，口服或经胃管给药并不能完全发挥药效，采用高位保留灌肠能够更好地发挥药效，因结肠黏膜下毛细血管和血运丰富，有助于药物吸收。本次研究结果显示：联合组体温恢复正常时间、血淀粉酶正常时间、机械通气时间均短于对照组，提示清胰汤灌肠联合氨溴索治疗SAP相关性肺损伤能够缩短临床症状改善时间。

现代医学发现，肺组织与肠道组织在胚胎时期具有同源性，当SAP患者肠黏膜屏障受损时，肠腔内大量炎症因子透过肠道屏障入血，通过淋巴循环和静脉回流，侵入肺组织，既对肺泡毛细血管造成损伤，又导致肺泡表面活性组织减少，可见炎症因子在SAP相关性肺损伤的发生、发展中发挥着重要作用，其中IL-6、IL-1β、TNF-α是全身炎症反应较为常见的促炎因子，对评估患者脏器功能损伤程度及预后有重要的意义［14-15］。本研究中联合组治疗后IL-6、IL-1β、TNF-ɑ水平显著低于对照组，提示清胰汤灌肠联合盐酸氨溴索治疗SAP相关性肺损伤能够抑制患者炎症反应。同时有研究发现，内毒素是反映肠道黏膜屏障功能的重要生化指标之一，而PCT对反映细菌感染的敏感性较高［16-17］。本研究中联合组治疗后内毒素、PCT显著低于对照组，提示清胰汤灌肠联合氨溴索治疗SAP相关性肺损伤能够缓解患者肠道黏膜屏障功能受损。联合组治疗后氧分压、氧饱和度明显高于对照组，二氧化碳分压明显低于对照组，提示清胰汤灌肠联合盐酸氨溴索治疗SAP相关性肺损伤能够改善患者血气分析指标。分析原因可能是清胰汤灌肠与盐酸氨溴索联合应用具有良好的消化系统、呼吸系统保护功效，其中清胰汤能够通过肠蠕动进而清除有毒物质，通过降低炎症因子表达，调节水通道蛋白功能，进而发挥保护肺泡上皮细胞的作用，通过纠正机体内过度失控的炎症反应以保护肺脏。

综上，对SAP相关性肺炎患者采用清胰汤灌肠联合盐酸氨溴索治疗，能够缓解患者炎症反应和肠道黏膜屏障功能受损，改善血气分析指标，缩短临床症状改善时间。但由于本研究样本量过小，远期疗效有待进一步探讨。