经脐单切口腹腔镜手术在肥胖患者全子宫切除术中的临床疗效及机制研究

武子先，王海波，胡晓丽，李 萍，李苓妙，甄银芝，籍 霞，杜春园，宁艳芳

子宫切除术是治疗子宫疾病的常见手术[1]。子宫切除术方式有多种，包括经腹子宫切除术、经阴道子宫切除术和腹腔镜子宫切除术[2]。随着手术技术的不断革新，行腹腔镜子宫切除术患者数量逐渐增多，在治疗子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜增生和子宫脱垂方面取得了较好的临床效果[3-4]。肥胖症曾经被认为是腹腔镜手术的禁忌证。近年研究显示，腹腔镜子宫切除术对肥胖患者来说是一种安全有效的治疗方法[5-6]。腹腔镜子宫切除术包括单切口腹腔镜手术和多切口腹腔镜手术[7]。经脐单切口腹腔镜手术是在多切口腹腔镜手术基础上开展的。关于经脐单切口腹腔镜手术在肥胖患者子宫切除术中的临床疗效，目前尚缺乏系统的临床研究数据及机制研究。因此，本研究以肥胖患者为研究对象，比较经脐单切口腹腔镜子宫切除术、四切口腹腔镜子宫切除术和普通腹壁纵切口子宫切除术3种不同手术方式的临床效果及可能机制，为后续肥胖患者经脐单切口腹腔镜手术的开展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2020年12月我院妇产科收治的行全子宫切除术的肥胖患者75例，根据手术方式的不同均分为经脐单切口腹腔镜子宫切除术组(A组)、四切口腹腔镜子宫切除术组(B组)和普通腹壁纵切口子宫切除术组(C组)。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：年龄35～56岁；子宫疾病类型为子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜增生和子宫脱垂；有明确的子宫全切手术指征；妇科检查子宫大小≤孕12周；体质量指数28～32 kg/m2。排除标准：有盆腹腔手术史；有子宫恶性病变；有麻醉和手术禁忌证；妇科检查子宫大小>孕12周。

1.3手术方法 ①经脐单切口腹腔镜子宫切除术：沿脐部切一长约2.5 cm的纵切口，向两侧分离皮下组织，逐层切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘、腹膜，置入切口固定器，安装Port固定装置，置入常规腹腔镜器械。根据腹腔镜手术操作标准行全子宫切除[8]。②四切口腹腔镜子宫切除术：根据多孔腹腔镜操作要求，于脐部、麦氏点、反麦氏点和反麦氏点与脐部连线中点，做4个Trocar穿刺点，腹腔内子宫切除步骤按照常规操作标准进行。③普通腹壁纵切口子宫切除术：在脐耻间纵行切开皮肤、皮下组织和腹直肌鞘前层，切口长度10～12 cm，切开腹膜后常规操作切除子宫。

1.4观察指标

1.4.1术中情况：比较3组手术时间和术中出血量。

1.4.2术后情况：比较3组术后住院时间、术后疼痛评分和术后肛门排气时间。术后1 d采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者疼痛程度，疼痛程度用0～10表示，0表示无痛，10表示最痛。

1.4.3术后并发症：比较3组术后并发症情况。

1.4.4术后血清氧化应激指标：术后1周采用分光光度法检测3组血清丙二醛(MDA)、过氧化氢酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

2 结果

2.1一般资料比较 3组在年龄、体质量指数、子宫疾病类型和合并症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 行全子宫切除术的3组肥胖患者一般资料比较

2.2术中情况比较 A组手术时间显著长于B、C组(P<0.05)，而B、C组手术时间比较无显著差异(P>0.05)；C组术中出血量显著多于A、B组(P<0.05)，而A、B组术中出血量比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 行全子宫切除术的3组肥胖患者术中情况比较

2.3术后情况比较 C组术后住院时间显著长于A、B组(P<0.05)，术后疼痛评分和术后肛门排气时间显著高于或长于A、B组(P<0.05)，且B组术后疼痛评分和术后肛门排气时间显著高于或长于A组(P<0.05)。见表3。

表3 行全子宫切除术的3组肥胖患者术后情况比较

2.4术后并发症比较 C组术后发热和切口愈合不良发生率显著高于A、B组(P<0.05)，各组间腹壁血肿、感染和腹部切口疝发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 行全子宫切除术的3组肥胖患者术后并发症比较[例(%)]

2.5术后氧化应激指标比较 与A组比较，B、C组血清MDA水平升高，血清CAT和SOD水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，C组血清MDA水平升高，血清CAT和SOD水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 行全子宫切除术的3组肥胖患者术后氧化应激指标比较

3 讨论

一项研究对119 890例接受腹腔镜子宫切除术患者的临床数据进行回顾性分析发现，肥胖患者中有合并症的比例较高，其中最普遍的是合并高血压病和糖尿病，其次是抑郁症和甲状腺功能减退，而肥胖患者腹腔镜手术的关注点在于提高治疗效果和改善术后生活质量[9]。由于与肥胖相关的合并症发生率很高，因此认为肥胖是术后并发症的主要危险因素，并且在各种类型的手术过程中肥胖会增加轻微伤口感染的风险[10]。有研究对2530例腹腔镜子宫切除术患者进行观察，发现体质量指数>30 kg/m2的患者发生手术风险的概率是开腹手术者的2倍[11]。研究显示，在肥胖患者中开展腹腔镜手术存在一定的不利因素，因为腹壁的厚度和面积，导致腹腔可视化范围缩小，气腹的维持和器械操作难度增加[12]。近年来，随着腹腔镜手术在妇科中的应用越来越广泛，我们应该尽可能掌握最准确的临床资料，以保障肥胖女性腹腔镜手术的顺利进行。本研究结果显示，A组术中、术后情况显著优于B、C组，B组术中、术后情况显著优于C组。

目前关于影响腹腔镜手术临床效果的原因尚不十分清楚，本研究从氧化应激角度出发，发现与A组比较，B、C组血清MDA水平显著升高，血清CAT和SOD水平显著降低；与B组比较，C组血清MDA水平显著升高，血清CAT和SOD水平显著降低。氧化应激是由体内活性氧引起的一系列应激反应，对人体的多种生理过程造成损伤，尤其是肥胖患者[13]。MDA是体内脂质过氧化的重要产物，其含量可以反映机体脂质过氧化速率和强度，也能间接反映组织过氧化损伤程度[14]。CAT是过氧化物酶体的标志酶,约占过氧化物酶体总量的40%。SOD是生物体内重要的抗氧化酶，具有特殊的生理活性，是生物体内清除自由基的首要物质[15]。上述3个指标可准确反映体内氧化应激水平变化，结合本研究结果，我们推测行全子宫切除术的肥胖患者体内氧化应激水平变化可能与手术相关。

研究显示，与腹壁手术相比，腹腔镜子宫切除术具有减轻疼痛、缩短手术恢复时间、缩短住院时间及避免大的手术瘢痕等特点[16]。经脐单切口腹腔镜子宫切除术最早于1991年报道，但并未广泛开展[17]。近年来，随着内镜仪器和光学技术的飞速发展，单切口腹腔镜手术得到了更多的开展和研究，然而其临床疗效尚需进一步确认。有研究对624例患者进行随机对照试验，结果显示单切口腹腔镜子宫切除术的安全性和有效性要优于多切口腹腔镜子宫切除术[18]。然而，也有文献报道，单切口腹腔镜子宫切除术的手术时间更长，手术难度更大，不利于手术开展[19]。本研究结果显示，A组手术时间确实长于B、C组，但A组在术后疼痛评分、术后肛门排气时间及术后并发症方面明显优于B和(或)C组。行单切口腹腔镜子宫切除术的肥胖患者术后疼痛较轻微，可明显缓解患者精神压力，对患者术后康复有很大的帮助。因此，单切口腹腔镜手术是未来全子宫切除术的发展趋势。

综上，经脐单切口腹腔镜手术在肥胖患者全子宫切除术中的临床效果显著优于四切口腹腔镜子宫切除术，且行四切口腹腔镜子宫切除术的临床效果显著优于普通腹壁纵切口子宫切除术，原因可能与患者体内氧化应激水平有关。这为肥胖患者开展经脐单切口腹腔镜子宫切除术提供了理论依据。但本研究仍存在不足之处，如样本量较小；仅选取妇科子宫切除术患者为研究对象，对于妇科恶性肿瘤、卵巢囊肿等其他腹腔镜手术患者效果如何，尚需进一步研究；仅观察了氧化应激机制对手术疗效的影响，其他机制尚需进一步研究。