膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术治疗初次复杂胫骨平台骨折的效果观察

戴科 左立新 刘永刚 王丽冰 张森 陈超

（河南省安阳市人民医院骨三科 安阳455000）

胫骨平台骨折是临床上最常见的骨折类型之一，复杂胫骨平台骨折多伴有骨干、干骺端分离，治疗时难度大。手术是临床治疗胫骨平台骨折的首选方案，双侧锁定钢板内固定术是常用的术式，虽能够取得较佳的治疗效果，但对机体创伤较大，影响术后膝关节功能恢复[1]。膝关节镜的辅助应用能够显著降低对机体的损伤，更利于患者术后恢复，同时镜下能够进行更精细化的操作，为患者术后康复奠定良好的基础。本研究观察膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术应用于初次复杂胫骨平台骨折中的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 取得医院医学伦理委员会批准后，选取2018年1月～2020年6月我科收治的89例初次复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象。纳入标准：符合复杂胫骨平台骨折的诊断标准[2]；首次骨折；闭合性骨折；签署知情同意书。排除标准：合并其他部位骨折；不符合手术指征；合并凝血功能障碍。采用掷币法将89例患者分为内固定组44例和关节镜组45例。内固定组男26例，女18例；年龄23～66岁，平均（44.34±4.14）岁；Schatzker分型：Ⅴ型28例，Ⅵ型16例。关节镜组男28例，女17例；年龄22～68岁，平均（44.36±4.11）岁；Schatzker分型：Ⅴ型27例，Ⅵ型18例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 内固定组行双侧锁定钢板内固定术：术前依据患者影像学检查资料确定钢板放置位置，硬膜外麻醉后，患者取平卧位，手术切口选择膝前内、外侧，切开后充分暴露骨折端，明确复位参照平面，复正塌陷的骨折块，若有骨质缺陷需植入人工骨修补，明确胫骨轴线情况，满意后用克氏针固定，检查关节面的平整情况，骨折复位满意后应用锁定钢板内固定，拧紧锁定钢钉，留置引流管，缝合切口并包扎。关节镜组行膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术：麻醉方法同内固定组，于患者膝关节内外侧沟、髁间窝入路进镜，镜下明确关节损伤情况，彻底冲洗关节腔内碎片及积血，明确半月板、关节面、交叉韧带情况，韧带损伤者给予修补术处理，半月板损伤者给予切除或缝合处理，镜下将关节面精确复位，进行植骨填充，复位后X线机明确复位情况，满意后置入钢板螺钉进行固定，放置引流管，缝合切口，包扎。两组均于术后48 h拔除引流管，术后3 d予被动康复训练，术后14 d指导患者行非负重主动功能训练，术后28 d指导患者行部分负重拄拐行走训练。

1.3 观察指标（1）手术指标：对比两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及骨折愈合用时。（2）临床疗效：术后3个月依据Rasmussen膝关节功能评分评估，其中优为Rasmussen评分≥85分，良为70～84分，可为60～69分，差为＜60分。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）膝关节功能：术前、术后3个月依据膝关节功能评分表（Lysholm）评分及Rasmussen膝关节评分评估，Lysholm评分及Rasmussen评分满分均为100分，分数越高膝关节功能越好。（4）胫骨平台活动度：术后1个月、术后3个月经X线检查明确胫骨平台后倾角度数及胫骨平台内翻角。（5）记录两组患者术后3个月内并发症发生情况，如切口感染、关节痛、关节僵硬等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料采用%表示，行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比 内固定组手术切口长度较关节镜组长，术中出血量较关节镜组多，骨折愈合时间较关节镜组长，手术时间较关节镜组短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

骨折愈合用时（周）内固定组关节镜组组别 n 手术切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（ml）44 45 t P 10.69±1.25 7.25±0.86 15.093 1 0.000 0 101.02±12.16 113.15±15.35 4.806 7 0.000 0 239.39±21.28 130.11±12.35 29.711 7 0.000 0 16.97±2.95 13.56±2.33 6.058 9 0.000 0

2.2 两组临床疗效对比 关节镜组优21例，良18例，可5例，差1例，优良率86.67%；内固定组优15例，良15例，可10例，差4例，优良率68.18%；内固定组优良率低于关节镜组（χ2=4.363 2，P＜0.05）。

2.3 两组膝关节功能评分对比 内固定组术后3个月Lysholm评分、Rasmussen评分均较关节镜组低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组膝关节功能评分对比（分，±s）

表2 两组膝关节功能评分对比（分，±s）

注：与同组手术前对比，*P＜0.05。

Rasmussen评分术前 术后3个月内固定组关节镜组组别 n Lysholm评分术前 术后3个月44 45 t P 33.56±5.59 33.71±5.66 0.125 8 0.900 2 73.16±10.52*85.15±9.95*5.525 1 0.000 0 31.35±6.05 31.29±5.99 0.047 0 0.962 6 70.21±8.89*83.03±6.99*7.572 0 0.000 0

2.4 两组胫骨平台活动度对比 内固定组术后3个月胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角均大于术后1个月及同时间段关节镜组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组胫骨平台活动度对比（°，±s）

表3 两组胫骨平台活动度对比（°，±s）

注：术后1个月同组对比，*P＜0.05。

胫骨平台内翻角术后1个月 术后3个月内固定组关节镜组组别 n 胫骨平台后倾角术后1个月 术后3个月44 45 t P 11.03±3.97 11.01±3.95 0.023 8 0.981 0 12.96±4.03*11.29±4.01 2.288 0 0.024 6 4.19±0.83 4.21±0.82 0.114 3 0.909 2 5.06±0.90*4.35±0.91 3.700 1 0.000 4

2.5 两组并发症对比 关节镜组出现切口感染1例，关节痛1例，关节僵硬1例，总发生率6.67%；内固定组出现关节痛3例，切口感染5例，关节僵硬2例，总发生率22.73%；内固定组并发症总发生率较关节镜组高（χ2=4.600 7，P＜0.05）。

3 讨论

复杂胫骨平台骨折的治疗原则为坚强固定，恢复正常力线，关节面解剖复位，早期功能锻炼，促进关节功能恢复[3]。双侧锁定钢板内固定术是临床上治疗复杂胫骨平台骨折的首选手术方案，能够为胫骨平台提供双侧稳定性，避免骨折再移位，提升固定强度，避免平台塌陷，更符合生物力学，有效恢复关节面的解剖复位，提供坚强的内固定。但是存在创伤大、术后并发症发生率高的缺点。本研究结果显示，内固定组手术切口较关节镜组长，术中出血量较关节镜组多，骨折愈合时间较关节镜组长，手术时间较关节镜组短（P＜0.05），提示膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术能够减轻对机体的损伤，促进骨折愈合，但是手术时间会明显提升。这可能是由于镜下操作提升了手术难度，同时对于明确的损伤能够及时进行修复，增加了手术时间，但有效降低了二期手术的难度。

本研究内固定组术后3个月Lysholm评分、Rasmussen评分及优良率均较关节镜组低（P＜0.05），提示膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术能够更有效地改善患者膝关节功能。膝关节镜下手术对机体创伤小，能够有效减少出血量，手术过程中对半月板-胫骨关节囊连接无须分离，能够直接观察和评估关节内骨折、韧带、半月板等结构的损伤状态，及时进行彻底清理，避免碎屑残留，复位更精确，能最大限度地提升关节面的平整度，更利于术后康复锻炼的进行，促进患者膝关节功能的恢复[4]。对比两组患者术后胫骨平台活动度，结果显示，内固定组患者术后3个月胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角均较术后1个月有所增大，关节镜组患者术后3个月胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角较术后1个月并无明显波动，提示镜下操作能够为机体关节提供更坚固的稳定性。镜下操作能够全面了解骨折形态，弥补术后X线照射的不足，在进行钢板及螺钉置入时精准性较高，可更好地固定松质骨，提升膝关节力线的稳定性，避免关节面塌陷；同时术中对关节内碎骨块及积血进行彻底冲洗，可减少对膝关节周围组织的干扰，减少对膝关节稳定性的影响[5]。关节镜组患者术后并发症低于内固定组，这可能是因为镜下操作能够减少手术创伤对机体的刺激，减少组织的广泛剥离，进而减轻炎症反应，有效减少术后感染的发生；镜下仔细冲洗关节，可在为复位提供有利基础的前提下，预防纤维连接及血肿机化发生，降低术后关节僵硬及关节痛发生率。膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术虽有诸多优点，但在临床应用中需要注意要在合适的时机，在严格把握手术适应证的前提下进行，且要在骨折部位无水肿、皮肤出现皱纹时方可进行。

综上所述，膝关节镜辅助双侧锁定钢板内固定术对机体损伤小，镜下操作更精细化，能够为骨折处提供更为坚强的内固定，更利于术后康复训练的进行，促进患者术后早期膝关节功能的恢复，有效降低术后并发症发生率。