锁骨骨折内固定术中保护锁骨上神经的重要性：系统评价和Meta分析

王海平 肖春田

（广东省韶关市曲江区人民医院骨科 韶关512100）

锁骨骨折（Clavicle Fracture,CF）是肩胛带最常见的损伤，占全身骨折的2.6%～4.0%[1]。大部分CF非手术治疗可取得满意效果，但是对于移位的中轴骨折，手术可降低骨折不愈合和畸形愈合的风险[2]。特别是粉碎性骨折和移位明显的骨折，非手术治疗具有较高的不愈合风险，可能会造成后期肢体功能障碍[3]。加拿大一项临床随机对照研究显示，CF非手术治疗后，不愈合率达15%，而且其中1/3的不愈合是有症状的[4]。因此，手术是治疗CF的主流方法，且94%的人采用钢板内固定[5]。此外，一项关于锁骨折内固定的有限元分析也表明钢板内固定的生物力学稳定性明显优于弹性髓内钉固定[6]，故切开复位钢板内固定仍是目前治疗CF的金标准。然而锁骨上神经（Supraclavicular Nerve,SN）损伤是CF切开复位内固定常见的并发症[7]。SN发自颈丛，在锁骨前面斜跨过锁骨，位置相对固定且表浅，且存在一定的变异[8]。因此，SN在锁骨中远端骨折切开复位内固定手术时极易受到损伤，导致其支配区感觉障碍[9]。

目前多数研究发现，在进行锁骨骨折内固定治疗过程中采用游离保护锁骨上神经的方法可避免锁骨上神经损伤的发生[10]。但也有研究表明，术中游离锁骨上神经对减轻局部麻木并不能达到预期的效果，且对术后患肢功能、肩关节活动没有明显影响[11]。因此，目前切开复位内固定治疗CF时，游离保护锁骨上神经对术后局部皮感麻木及患肢功能恢复的影响结果报道不一致，且缺乏循证医学证据。故而本研究收集国内外切开复位内固定术中保护锁骨上神经治疗CF的随机对照试验，运用系统评价方法进行Meta分析，明确保护锁骨上神经对CF切开复位内固定术后恢复的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索 将“锁骨上神经、锁骨骨折、随机”作为中文检索词在四大中文数据库中进行检索，包括中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM），维普（VIP）和万方（WANFANG DATA）数据 库；同 时 将“Supraclavicular nerve、Clavicle fracture、Randomized controlled trial”等作为关键词，检索PubMed、Embase和CINAHL数据库，检索并获取各数据库所有相关的随机对照实验（Randomized controlled trial,RCT），时间为从数据库建立至2020年5月。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为锁骨骨折患者；研究中锁骨骨折切开复位内固定采用保护锁骨上神经对比（versus,VS）不保护或切断的情况；已经公开发表的临床对照研究；拥有至少一个以上的疗效指标。排除标准：非对照研究、非中文或英文文献、未公开发表的文献；重复发表、基础实验、观察性研究、Meta分析、锁骨骨折保守治疗或经皮闭合复位内固定、综述类文献。

1.3 文献筛选 本研究由2名研究人员对所有文献进行筛选。研究人员首先对文献题目与摘要进行阅读，进行初步筛选，将初筛后所得的文献进行全文下载，仔细阅读全文，根据制定的纳入和排除标准进行严格筛选。双方在文献纳入达成共识后，对所得文献的基本资料和相关数据进行提取，包括患者年龄、性别、左右侧、术后功能等指标。

1.4 文献质量评价 纳入文献的质量按照Cochrane手册5.1.0[12]中风险偏倚评估工具（Risk of bias table）进行评估，主要包括以下7个方面：随机选择、分配隐藏、盲法的选用、结果测量的盲法、数据结果的不完整性、选择性报告及其他偏倚。文献偏倚风险高则用High risk表示，低偏倚风险以Lowrisk表示，无法根据文献所给信息对偏倚进行评估的则用Unclear risk表示。对于回顾性分析则采用斯尔渥太华文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）评价对照研究文献质量，≥8分为高质量，7分为较高质量，6分为中质量文献，≤5为低质量文献。

1.5 数据处理 采用Review Manger5.3软件对纳入文献的相关数据进行Meta分析，用森林图对分析结果进行直观表述。计数资料采用例数记录，计量资料则采用（±s）表示。同时，本研究中采用比值比（Odds Ratio,OR）作为计数资料的效应尺度；采用均数差（Mean Difference,MD）或标准均数差（Standardized Mean Difference,SMD）对连续型变量进行分析，相关效应量以95%自信区间（Confidence Intervals,CI）描述。采用I2指数和Q值统计检验对异质性进行评估[13]。根据异质性结果，当P＞0.1，I2＜50%时，说明试验研究间无明显异质性，可采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%时，则说明研究之间存在较大的异质性，将改用随机效应模型进行系统分析，或进行敏感性分析和亚组分析，以便找出异质性存在的原因；当P≤0.1并找不到异质性来源时，说明各研究之间存在较大差异，不能进行合并分析，则不进行Meta分析。本研究以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究对中外数据库进行检索后，共得到相关文献246篇。将各数据库检索文献导出，再将其导入Note Express中进行除重。通过阅读文献题目和摘要进行初筛，再将初筛后的文献进行全文下载，根据纳入标准及排除标准进行筛选，本研究最终获取文献共13篇[11,14～25]，包括915名锁骨骨折接受切开复位内固定的患者。文献检索流程及结果见图1，各文献的基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本信息（±s）

表1 纳入研究的基本信息（±s）

注：分组，EG实验组，锁骨上神经游离保护；CG对照组，锁骨上神经切断；结局，a手术时间，b失血量，c切口长度，d骨折愈合时间，e SN损伤比例，f麻木程度，g麻木面积，h Constant-Murley评分，i VAS评分，j手术并发症，k住院天数，l麻木对生活的影响，m术后无麻木比例比较，n手术优良率。

姓名 年份 年龄（岁）EG CG性别（例，男/女）EG CG病例标准研究类型干预方式（例）EG CG结局指标质量评价徐瑞达[11]Ting Li[14]陈东旭[15]解平锋[16]卢微波[17]权冬[18]阮文斌[19]王建华[20]吴晓斌[21]夏丽平[22]徐强[23]姚绍平[24]潘希彬[25]2015 2017 2018 2019 2020 2018 2018 2019 2018 2019 2018 2016 2020 43.4±12.4 46.9±13.5 48.0±17.9 46.8±19.7 36.6±13.6 37.8±14.4 40.5±8.55 40.5±8.60 19.0～64.0 18.0～65.0 36.6±3.5 36.9±3.4 43.2±7.9 18.0～73.0 18.0～71.0 18.0～64.0 45.5±2.6 49.9±2.4 17.0～74.0 21.0～65.0 33.9±6.6 35.6±6.3//13/6 14/4 14/11 15/12 29/23 25/27 15/8 18/10 41/30 40/31 42/33 34/26 37/23 23/17 20/10 19/11 42/24 51/36 17/15 18/18 CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF CF随机随机回顾性随机回顾性随机回顾性随机随机随机随机回顾性回顾性17 19 25 52 23 71 34 60 22 30 14 49 32 17 18 27 52 28 71 41 60 18 30 21 38 36 aflme abcdef e abdghijn gh gh abdhgk abckle fme gijn ebi abhg abdehl低风险低风险较高质量低风险中质量低风险中质量低风险低风险低风险低风险中质量中质量

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究文献的质量评估 在本研究纳入的13篇文献中，所有文献的基线数据无明显差异，其中8篇为随机对照研究，5篇为回顾性分析。所有文献均描述为随机对照研究，但仅3篇文献记录了随机分组方法（随机数字表法），其余文献未对随机方法进行详细记录。所纳入的文献均未提及分配隐藏，且均未提及盲法的使用，其中有1篇文献记载的病例脱落比例超过20%，被定义为结果高风险偏倚。回顾性分析则采用NOS量表评价对照研究文献质量，4篇为中质量，1篇为较高质量。见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术中游离保护SN对神经损伤比例的影响本研究纳入文献中有7篇[11,14～15,20～21,23,25]文献对比了术中游离保护和切断SN患者术后出现神经损伤的比例，采用OR值进行分析，发现游离保护SN组术后出现神经损伤的比例明显比切断组低，差异具有统计学意义（异质性分析P=0.005，I2=68%），[SMD=0.10，95%CI（0.06，0.19），P＜0.000 01]。见图2。

2.3.2 术中游离保护SN对麻木面积的影响 本研究纳入文献中有6篇[16～19,22,24]文献对比了术中游离保护和切断SN患者术后3个月皮肤麻木面积，采用均值进行分析，SN游离保护组患者3个月后皮肤麻木面积明显比切断组小[SMD=-22.9，95%CI（-30.23，-15.56），P＜0.000 01]。见图3。

图3 麻木面积（cm2）比较Meta分析森林图

2.3.3 术中游离保护SN对Constant-Murley评分的影响 本研究纳入文献中有4篇[16，18，24～25]文献对术后3个月上肢功能Constant-Murley评分（包括疼痛15分、日常活动能力20分、关节活动范围40分、肌力25分4个方面，分值越高说明肩关节功能越好）的总分进行比较，2篇文献[17,19]对术后Constant-Murley评分进行记录，但未记录总分值。本研究对术后3个月上肢功能Constant-Murley评分的总分采用均值分析，发现SN游离保护组患者3个月后的Constant-Murley评分明显比切断组高[SMD=12.83，95%CI（11.35，14.30），P＜0.000 01]。见图4。

图4 Constant-Murley评分比较Meta分析森林图

2.3.4 术中游离保护SN对VAS评分的影响 本研究纳入文献中共有3篇[16,22～23]文献对术后3个月VAS评分进行比较，采用均值分析发现，患者3个月后疼痛VAS评分明显比切断组低[SMD=-1.42，95%CI（-2.63，-0.22），P＜0.02]。见图5。

图5 VAS评分比较Meta分析森林图

2.3.5 术中游离保护SN对术后无麻木比例影响本研究纳入文献中有2篇[11,21]文献对比了术后无麻木比例，进行OR值Meta分析结果显示，SN游离保护组患者术后3个月皮肤无麻木比例明显比切断组高[SMD=4.64，95%CI（1.48，14.54），P=0.008]。见图6。

图6 无麻木比例比较Meta分析森林图

2.3.6 术中游离保护SN对手术优良率的影响 本研究纳入文献中有2篇[16,22]文献对比了手术优良率，采用OR值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组患者手术优良率明显比切断组高[SMD=8.29，95%CI（1.81，37.88），P=0.006]。见图7。

图7 手术优良率比较Meta分析森林图

2.3.7 术中游离保护SN对麻木影响生活例数的影响 本研究纳入文献中有3篇[11,21,25]文献对比了麻木影响生活例数，采用OR值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组患者术后出现麻木影响生活例数明显比切断组低[SMD=0.17，95%CI（0.09，0.34），P＜0.000 1]。见图8。

图8 麻木影响生活例数比较Meta分析森林图

2.3.8 术中游离保护SN对手术并发症例数的影响本研究纳入文献中有3篇[16,22]文献对比了手术并发症例数，采用OR值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组患者术后出现手术并发症例数明显比切断组低[SMD=0.23，95%CI（0.08，0.66），P=0.006]。见图9。

图9 手术并发症（感染、发热、红肿、胸膜损伤）例数比较Meta分析森林图

2.3.9 术中游离保护SN对手术时间的影响 本研究纳入文献中有7篇[11,14,16,19～20,24～25]文献对比了手术时间，采用均值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组和切断组在手术时间上没有明显差异[MD=2.09，95%CI（-0.01，4.16），P=0.05]。见图10。

图10 手术时间（min）比较Meta分析森林图

2.3.10 术中游离保护SN对切口长度的影响 本研究纳入文献中有2篇[14，20]文献对比了切口长度，采用均值进行Meta分析，结果显示游离保护SN组的手术切口明显比切断组大[MD=-0.09，95%CI（-0.17，-0.01），P=0.02]。见图11。

图11 切口长度（cm）比较Meta分析森林图

2.3.11 术中游离保护SN对失血量的影响 本研究纳入文献中有7篇[14，16，19～20，23～25]文献对比了失血量，其中1篇[23]因记录数据不全而未纳入分析。采用均值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组和切断组术中失血量无明显差异[MD=-2.29，95%CI（-4.84，0.25），P=0.08]。见图12。

图12 失血量（ml）比较Meta分析森林图

2.3.12 术中游离保护SN对住院天数的影响 本研究纳入文献中有2篇[19～20]文献对比了住院天数，采用均值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组和切断组住院时间无明显差异[MD=-0.30，95%CI（-0.89，0.29），P=0.32]。见图13。

图13 住院天数（d）比较Meta分析森林图

2.3.13 术中游离保护SN对骨折愈合时间的影响本研究的纳入文献中有4篇[14,16,19,25]文献对比了骨折愈合时间，采用均值进行Meta分析，结果显示SN游离保护组和切断组的骨折愈合时间无明显差异[MD=-1.51，95%CI（-4.32，1.31），P=0.29]。见图14。

图14 骨折愈合时间（周）比较Meta分析森林图

2.3.14 敏感性分析 在本研究中，麻木面积、Constant-Murley评分、VAS评分的效应异质性均较高。由于术后随访时间不一致，可能会导致各指标间的异质性较高。对异质性高的指标进行了敏感性分析，异质性和结果没有实质性变化。

2.3.15 出版偏倚 本研究对主要指标进行了发表偏倚评估，发现使用Egger's和Begg's检验时，SN损伤率、麻木面积、Constant-Murle评分、VAS评分、手术优良率、麻木影响生活的比例和手术并发症均无明显发表偏倚（P＞0.05）。见表2。

表2 发表偏倚评估

3 讨论

SN神经起于第3、第4颈神经，自胸锁乳突肌后缘中点向后下方行于颈阔肌深面，于锁骨附近穿出分为内、中、外三支，分布于肩部前内侧、锁骨以及胸上部皮肤[26]。在对SN进行解剖观察中发现，绝大部分的标本有锁骨上神经的内侧支和外侧支，将近一半有额外的中间分支[27]。由于SN的特殊分布，SF容易损伤SN，同时在行CF切开复位内固定手术时也容易损伤SN。有研究表明术中对SN进行保护，术后2周内仍有83%患者出现局部皮肤麻木[28]，而这种SN损害出现的麻木会随着时间的推移而改善，且导致的局部皮肤麻木并不会影响到日常生活[29]。因此术中未对保护SN予足够重视，传统手术方法为了更好地暴露手术视野，利于骨折复位而常常将其切断。然而，有研究则发现SN损伤可引起患者术后局部皮肤感觉疼痛、麻木等不适感，甚至影响肢体功能[30]，具体可表现为皮肤干燥，易角化脱落，触摸有皮肤发硬感，触、痛、温、位置觉均严重障碍，出汗试验阳性，患侧外展上肢时乏力等[10]，故而认为在CF切开复位内固定治疗时保护SN显得尤为重要。

本研究通过对比术中游离保护和切断SN两种术式对行CF切开复位内固定术患者的影响，发现术中游离保护SN可明显降低SN的损伤发生率，缩小局部皮肤麻木面积。在纳入的文献中，文献11研究表明，尽管术中游离保护SN对术后麻木有一定好处，但作用不如预期。但从其文章报道结果来看，术中游离保护SN与不保护末期随访中麻木发生率为17.65%VS 41.18%，可见麻木发生率还是明显降低的。同时，游离保护SN可提高CF患者术后上肢功能，降低因局部皮感麻木对生活造成的影响，这可能与保护SN可减轻术后疼痛（降低术后随访VAS评分），更有利于术后患肢功能锻炼有关，也可能是SN对肢体力量的影响造成的，然而在纳入的RCT中未见有对术后患肢力量的报道。由于术中对SN的保护，减少了神经损伤，术后出现局部皮肤麻木的比例下降，故因麻木影响生活的比例也大大减少，从而手术的优良率明显提升。然而，本研究还发现术中保护SN会引起切口长度的增大，这是由于为了更好地暴露SN，更好地对SN进行保护，从而需要延长切口，但这也会造成伤口瘢痕较长，影响美观。在对手术时间、失血量、骨折愈合时间及住院天数的分析中发现，游离保留和切断SN两者并没有明显差异，这也说明术中游离保护SN不会加大手术难度而增加手术时间，也不会增加手术创伤而增加术中失血量，而SN主要控制局部皮肤肌肉感觉，对CF骨形成可能并没有太多影响，因此对骨折愈合影响并不明显。值得注意的是，术中游离保护SN反而会降低术后患者伤口感染、红肿、发热和胸膜损伤方面的发生率，这可能与术中保护SN需要更精细的操作，术者操作更小心精确，且手术切口较大，手术视野更好，从而减少了对相关组织的手术创伤有关。术中保护SN不会影响骨折愈合时间，也不会增加伤口感染、红肿、发热和胸膜损等并发症，因此，也不会延长住院天数而增加医疗负担。

随着对保护SN得越来越重视，越来越多的减轻和保护SN治疗CF的方法被报道，如在进行CF切开复位内固定术中，微创手术切口可以有效减少锁骨上神经损伤[31]。最新Meta分析也发现采用髓内钉骨固定[32]或经皮微创内固定[33]治疗CF也可降低术后患者并发症，但是锁骨骨折本身也可能伴有SN的卡压或损伤，骨折切开复位过程中对SN进行松解保护也有一定意义，这也说明临床医师术前需对CF患者局部皮感等方面予以重视，当然这也需要对采用不同术式治疗的CF患者进行更加专注于SN的临床对照研究。

本Meta分析存在的局限性：本研究共纳入13篇文献，其中5篇为回顾性研究，且大多数文献未对研究过程中盲法的实施、随机方法的选择和分配隐藏方面进行明确记录，会影响本研究结论的总体证据质量，因此需要进一步进行高质量大样本的随机对照试验验证。

综上所述，CF切开复位内固定时，游离保护SN可明显降低SN的损伤发生率，减轻患者术后疼痛，缩小局部皮肤麻木面积，提高CF患者术后上肢功能，且能降低术后患者伤口感染、红肿、发热和胸膜损伤等并发症。此外，术中游离保护SN不会增加手术时间、失血量、骨折愈合时间及住院天数，但会增大手术切口长度。