少腹逐瘀汤加减治疗气亏血瘀型慢性放射性直肠炎的疗效观察*

陈光华 陈教华# 吴云翔 彭迎迎 张磊昌 胡晓阳

（1江西中医药大学附属医院肛肠科 南昌330006；2江西中医药大学第二附属医院肛肠科 南昌330012）

放射性直肠炎（Radiation Proctitis,RP）是腹部或盆腹腔恶性肿瘤经放射治疗后致使肠道表面的细胞受到破坏，导致黏膜表面不完整和黏膜炎症[1]，使细胞因子相关指标发生变化，并且伴随一系列临床症状，如腹泻、腹部隐痛、排出黏液脓血便或血样便、伴里急后重、肛门坠胀等，甚至发生肠穿孔、肠梗阻、直肠阴道瘘等疾病。近年来，随着恶性肿瘤发生率不断升高，放射治疗恶性肿瘤的普遍应用，RP的发病率也随之上升[2]。RP的西医治疗主要是对症支持治疗，具体有抗感染、止血、加强营养、高压氧舱、手术等方式[3]，但疗效一般，且容易反复发作[4]，长期使用存在不良反应多、费用高等问题。中医认为本病发生是本虚之体，复感放射线之火热毒邪，致使热毒蕴结肠道、损伤血络、日久耗气伤津，证属本虚标实。笔者在临床实践中发现，中医中药在治疗慢性放射性直肠炎中有比较明显的优势。中药灌肠能使药物直接作用于病灶，通过直肠直接吸收药物，局部药物浓度高，起效快[5]。前瞻性研究发现放射性直肠炎的发病机制与炎症介质（TNF-α、IL-6等）密切相关。因此，检测血清中TNF-α、IL-6水平变化可评估药物的治疗效果。本研究观察少腹逐瘀汤加减治疗慢性放射性直肠炎（气亏血瘀型）患者的疗效，及对血清TNF-α、IL-6水平的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西中医药大学附属医院肛肠科2019年1～12月收治的慢性放射性直肠炎（气亏血瘀型）患者30例，按照平行对照随机单盲法操作，随机分为治疗组、对照组，每组15例。治疗组男9例，女6例；年龄45～67岁，平均（51.3±2.6）岁；平均发病年限（2.4±0.7）年。对照组男10例，女5例；年龄46～65岁，平均（52.2±2.9）岁；平均发病年限（2.5±0.9）年。通过对比分析，两组性别、年龄、发病年限等一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 慢性放射性直肠炎属于中医学“痢疾、泄泻、肠澼、便血”等范畴[6]，结合临床症状，有排便次数增加、里急后重或者排便急迫、大便带血、稀便等[7]。符合《中医诊断学》[8]中关于瘀血阻滞、气血不足辨证要点：气短乏力、少气懒言、面色白、口干不欲饮、舌淡紫，苔白，脉涩结或弱。

1.2.2 西医诊断标准 参照中华人民共和国卫生部制定的放射性直肠炎诊断标准[9]：已确诊为盆腹腔恶性肿瘤且接受放射治疗，或既往有急性放射性直肠炎史，直肠黏膜损伤半年以上，数年甚至十余年出现腹痛、肛门坠胀或疼痛、大便习惯或形状改变，如排便频繁、大便变细，或者出现排便困难、直肠狭窄，形成溃疡或瘘管。

1.3 纳入标准（1）符合慢性放射性直肠炎诊断标准；（2）符合中医气亏血瘀证辨证分型；（3）年龄18～67岁；（4）预计生存期≥8个月；（5）自愿参与本次临床研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）有严重并发症，如肠腔狭窄、肠梗阻、肠穿孔、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等；（2）患有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全；（3）患有精神疾病；（4）正在口服或外用与本研究相冲突药物。

1.5 剔除标准（1）依从性差，不能完成本临床研究；（2）中途要求退出试验；（3）随访失败病例。

1.6 治疗方法（1）治疗组：少腹逐瘀汤加减煎水取汁100 ml保留灌肠，保持0.5 h以上，每日1次，以1个月为一个疗程，坚持2个疗程。少腹逐瘀汤组成：黄芪30 g、党参20 g、蒲黄15 g、三七10 g、川芎15 g、当归20 g、赤芍15 g、白术15 g、没药12 g、元胡12 g、黄连6 g、白及3 g、鹿茸草10 g、小茴香10 g。（2）对照组：地塞米松（国药准字H34021930）+庆大霉素（国药准字H41023678）保留灌肠，保持0.5 h以上，每日1次，以1个月为一个疗程，坚持2个疗程。药物配制：地塞米松5.0 mg+生理盐水100 ml+庆大霉素24万单位。

1.7 观察指标（1）两组临床疗效。参考《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）》[10]：完全缓解，临床症状完全消失，电子直肠镜或肠镜见肠道黏膜大致正常或无活动性炎症；好转，临床症状基本消失，电子直肠镜或肠镜见轻度炎症；无效，临床症状，电子直肠镜或肠镜等检查未见好转。总有效=完全缓解+好转。（2）两组中医症状评分。参考《胃肠疾病中医症状评分表》进行评分，其中以腹痛、便血、里急后重、大便性状、大便次数作为观察指标，根据症状的严重程度分为无、轻、中、重4个等级，分别用0、1、2、3分标记，两组治疗前和治疗后分别评估1次[11]。（3）两组血清TNF-α和IL-6水平。检测治疗前及疗程结束后血清TNF-α和IL-6水平。分别抽取早晨空腹静脉血，采血后1 h内分离血清，2 500r/min离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测量血清中TNF-α和IL-6水平。（4）复发例数。所有治疗有效的患者出院后均定期随访半年，并记录每组复发情况。

1.8 统计学方法 数据用SPSS22.0统计学软件进行分析。计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组完全缓解10例，好转4例，无效1例，治疗有效率为93.33%；对照组完全缓解5例，好转4例，无效6例，治疗有效率为60.00%。治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 两组治疗前中医症状积分无明显差异（P＞0.05）；治疗后中医症状评分较治疗前降低，且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

组别 n 腹痛治疗前 治疗后便血治疗前 治疗后里急后重治疗前 治疗后大便性状治疗前 治疗后大便次数治疗前 治疗后治疗组对照组P 15 15 1.58±0.47 1.61±0.42＞0.05 0.71±0.24 0.96±0.27＜0.05 2.42±0.58 2.34±0.63＞0.05 1.21±0.36 1.71±0.58＜0.05 2.06±0.47 1.96±0.52＞0.05 1.01±0.27 1.43±0.39＜0.05 1.86±0.51 1.93±0.63＞0.05 0.91±0.30 1.33±0.36＜0.05 2.41±0.39 2.37±0.44＞0.05 1.11±0.29 1.71±0.25＜0.05

2.3 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较两组治疗后血清TNF-α、IL-6水平较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较（pg/ml，±s）

表2 两组治疗前后TNF-α、IL-6水平比较（pg/ml，±s）

组别 n治疗组对照组TNF-α治疗前 治疗后 t P IL-6治疗前 治疗后 t P 15 15 14.39 12.15＜0.05＜0.05 13.71 11.42＜0.05＜0.05 tP 82.21±12.16 81.98±13.67 0.436 0.624 41.35±7.46 54.62±6.83 5.361＜0.05 356.36±30.64 346.13±31.57 0.947 0.351 216.72±15.94 274.49±24.17 12.84＜0.05

2.4 两组复发情况比较 治疗组治疗有效14例，复发1例，复发率7.14%；对照组治疗有效9例，复发2例，复发率22.22%。治疗组复发率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

放射性直肠炎是盆腹腔恶性肿瘤放疗后较为常见的并发症，越来越多患者放疗后出现肠道功能障碍[12]。目前，放射性直肠炎的发病病因及发病机制尚未十分明确。屠晔强等[13]认为，放射性肠炎的发生率与放射线的照射剂量呈正相关，剂量越大发生率越高，且单次剂量的影响大于照射次数。Gerassy-Vainberg S等[14]研究发现，放射治疗可改变人体肠道微生物，且辐射诱导的微生物群具有潜在的致病性。放射性治疗可损伤肠血管，造成局部血液处于高凝状态，血管内皮细胞肿胀，血管通透性增加，炎症细胞黏附，致使肠壁缺血缺氧，黏膜糜烂坏死及形成溃疡，甚至穿孔[15]。辐射使肠黏膜上皮细胞变性、坏死、脱落，损害基底隐窝内干细胞的复制、再生，隐窝变浅且形成局灶性溃疡，肠壁纤维化，黏膜吸收功能受损[16]。当肠道蠕动功能受损，患者痉挛加重，则出现腹痛。

诸多研究显示，放射性直肠炎的发病机制与炎症介质（TNF-α、IL-6等）相关[17]。在放射性直肠炎的发展过程中，核转录因子-κB（NF-κB）及某些致炎因子，如TNF-α、IL-6，发挥了举足轻重的作用。其中NF-κB能够调控炎症基因的转录，进一步诱发TNF-α和IL-6的转录。TNF-α可促进单核细胞、巨噬细胞以及血管内皮细胞产生并释放IL-6。在炎症反应中，IL-6可使中性粒细胞和巨噬细胞聚集、活化，并释放多种蛋白酶，同时刺激成纤维细胞增殖，引起纤维化，进而加重炎症反应。另外，TNF-α和IL-6也会影响NF-κB信号通路，进而促进或者抑制炎症发生和发展。

《灵枢》中有“虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”的记载，中医认为放射线具有“外热、毒”的特性[18]。癌症患者多由阴阳失调、七情郁结、脏腑受损所致，经放射线治疗后正气益虚，故慢性放射性直肠炎的病机多为本虚标实。本虚多为气血、津液亏虚，盆腹腔恶性肿瘤患者接受放疗后，癌细胞消耗过多，营养未跟上导致体质偏虚，再加上“热”性放射线照射，热毒蕴结肠道，灼伤血络，日久热毒耗气伤津进一步加重体虚。本病标实为气滞血瘀、痰湿热毒、搏结肠道。由上可见，正气不足、津液亏虚、热毒内侵是导致本病的重要因素，故治当以扶正祛邪为大法。

本研究采用少腹逐瘀汤加减治疗放射性直肠炎。少腹逐瘀汤由当归、赤芍、蒲黄、川芎、没药、三七、元胡、黄芪、党参、白术、黄连、白及、鹿茸草、小茴香等组成。方中黄芪、党参补气养血；蒲黄、三七活血祛瘀，共为君药。川芎、当归为阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍补血、行气、活血、通滞调经；白术健脾益气；没药散血祛瘀、活血止痛，均为臣药。元胡、黄连、白及、鹿茸草、小茴香为佐药，元胡活血、行气、止痛；黄连味苦，性寒，清热燥湿；白及苦、甘、微寒，消肿生肌、收敛止血；鹿茸草清热解毒、凉血止血；小茴香行气止痛。方中诸药共用，共奏理气养血、活血化瘀止痛之功，补而不滞，通而不伤正。现代药理学研究表明，黄芪多糖能够激活DF-1细胞中NF-κB p65炎症信号，加强IL-1β和TNF-α的释放，发挥免疫增强作用[19]。党参能起到增强机体免疫力、抗肿瘤、清除自由基、抗炎等功效[20]；蒲黄含有黄酮类物质成分，具有化瘀镇痛、调节免疫功能的作用[21]。当归的化学成分包含黄酮类、多糖类、阿魏酸，具有抗氧化、促进人体造血功能、提高机体免疫力、抗炎等作用[22]。赤芍的化学成分赤芍总苷具有降低血液黏稠度，改善血小板功能，从而起到抗血栓作用，同时具有抗炎效果[23]。

中药灌肠源于汉代张仲景《伤寒论》：“大猪胆一枚，和少许法醋以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。”现代研究发现，中药灌肠可有效降低血清炎症介质（IL-6等）水平，安全性较好，治疗放射性肠炎的整体疗效优于西药灌肠[24]。中药局部灌肠，减轻了药物的首过效应，使消化道的不良反应减少。同时，药物停留于病灶的时间延长，局部微循环得到改善，清除了自由基，从而保护了肠道黏膜。

本研究结果显示，治疗组临床疗效明显高于对照组；中医症状评分，血清TNF-α、IL-6水平，半年内复发率均明显低于对照组，说明采用少腹逐瘀汤加减治疗气亏血瘀型慢性放射性直肠炎患者，能够降低患者血清TNF-α、IL-6水平，提高治愈率，减轻症状，减少复发，效果显著。