关节镜下双Endobutton 钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效观察*

侯慧铭 范少勇 华鸿 周明 胡梁深 邹文 龚礼

（江西省南昌市洪都中医院 南昌330008）

肩锁关节脱位发生率约占肩部损伤的12%，主要由直接暴力所致，在活动量较大的青少年中较为常见[1]。对于 Rockwood 分型Ⅲ～V 型脱位患者，临床主张实施手术治疗，其中喙锁间螺钉内固定、锁骨钩钢板固定等为常用治疗手段，但是术后易发生关节活动受限、肩关节疼痛等并发症，甚至部分患者会因肩关节活动幅度稍大而引起内固定应力异常，导致内固定失败[2～3]。关节镜下双Endobutton（即双内钮扣）钢板治疗不仅能够保证固定的牢靠性，还能保留肩锁关节之间的微动，为患者早期进行肩关节功能锻炼提供有利条件[4]。本研究分析关节镜下双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌市洪都中医院2017 年6月～2019 年6 月收治的肩锁关节脱位患者25 例为研究对象，其中男 20 例，女 5 例；年龄 22～56 岁，平均（35.21±2.19）岁；受伤至手术时间 1 h～5 d，平均（3.18±0.32）d；交通事故伤 11 例，摔伤 7 例，坠落伤1 例，击打伤6 例。纳入标准：对本研究内容知情，签署知情同意书；肩锁关节脱位经X 线检查确诊；有明确外伤史；Rockwood 分型Ⅲ～V 型肩关节脱位；单侧肩锁关节脱位。排除标准：喙突发育异常，或合并喙突骨折；存在同侧锁骨远端骨折；皮肤外伤或者感染；病历资料不完整。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 入组患者均在全麻下实施关节镜下双Endobutton 钢板固定治疗。术前禁饮6 h、禁食8 h。取沙滩椅位，标记出锁骨远端前后缘、肩峰、喙突等骨性标志。常规消毒铺巾后，自标记好的后侧入路置入关节镜头，仔细观察盂肱关节、冈上肌腱、肱二头肌腱，经肩胛下肌与冈上肌间穿出，对喙突进行探查。将刨刀从前外侧建立工作入路置入，探查喙突，等离子电刀彻底清理部分喙突基底部周围影响视野的软组织，显露喙突基底部。定位距锁骨远端3.5 cm 偏后处作一切口，将1 枚导针从锁骨定位处向喙突根部中心且于导向器引导下顺直打入，用空心钻头（4.5 mm）沿导针扩孔，创建锁骨与喙突根部间骨隧道，沿着骨隧道导入带袢钢板，于喙突基底部翻转并与其贴紧。从锁骨上表面袢内穿过一枚双Endobutton 钢板，并翻转与锁骨上表面紧贴，明确肩锁关节复位无误后，打结。完成后，用同样方法在上述锁骨定位点偏外1 cm 处钻孔，固定在双Endobutton 钢板上的缝线经骨孔引出，打结。缝合、包扎切口，术后用颈腕吊带制动2 周，指导患者尽早进行功能锻炼。术后均随访12 个月。

1.3 观察指标 （1）记录围术期相关指标，即术中出血量、住院时间、手术时间、并发症发生情况。（2）查看患者肩锁关节维持复位情况。（3）使用美国肩肘外科医师评分系统（ASES）评分和Constant 评分评估患者术前、术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月肩关节功能情况。其中ASES 评分包括肩关节疼痛、累计日常活动，总分100 分，分数越高表示肩关节功能越好；Constant 评分包括疼痛、活动水平、睡眠影响、娱乐限制、主动活动范围、无痛活动达到位置、外展、外旋、内旋和肌力等，总分为100 分，分值越高者表示肩关节功能越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 统计学软件分析处理数据，计量资料用（）表示，三组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用SNK-q 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标、肩锁关节维持复位情况 25例患者手术时间为 39～66 min，平均（48.84±6.15）min；术中出血量为 77～154 ml，平均（104.21±18.34）ml；住院时间为 3～10 d，平均（6.45±1.97）d。术后复查X 线片，25 例患者肩锁关节均完全复位，无感染、关节再脱位、内固定失败、内固定排异反应等并发症发生。

2.2 肩关节功能 术后 6 周、3 个月、6 个月、12 个月ASES 评分、Constant 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时间点ASES 评分、Constant 评分对比（分，）

表1 不同时间点ASES 评分、Constant 评分对比（分，）

注：与术前相比，#P＜0.05；与术后 6 周相比，△P＜0.05；与术后 3 个月相比，▲P＜0.05；与术后 6 个月相比，☆P＜0.05。

时间 n ASES 评分 Constant 评分术前术后6 周术后3 个月术后6 个月术后12 个月25 25 25 25 25 FP 28.89±3.87 43.82±4.75#75.84±3.57#△90.95±3.75#△▲96.21±2.78#△▲☆89.657 0.000 27.87±4.81 36.27±5.45#72.94±4.89#△87.75±3.90#△▲94.23±6.54#△▲☆82.149 0.000

3 讨论

肩锁关节为圆形关节盘，由纤维软骨构成，锁骨远端经肩锁关节囊、喙肩韧带、喙锁韧带与上肢连接，上述结构部分损伤即可诱发肩锁关节脱位[5]。按照肩锁稳定结构的损伤情况可分为6 型，其中RockwoodⅢ型及以上类型的患者的喙锁韧带、肩锁韧带均断裂，肩关节稳定性及功能受到严重影响，临床常采用手术治疗。正常情况下，肩锁关节与肩关节活动关系密切，对肩锁关节活动形成限制的手术，如喙锁间螺钉内固定、锁骨钩钢板等势必会对肩关节活动造成影响，不利于术后肩关节康复锻炼的开展[6～7]。锁骨与肩胛骨间或肩锁关节的固定须达到锁骨可靠的复位，并确保锁骨与肩胛骨间有一定的活动度。人工韧带、缝线或钢丝固定等喙突与锁骨间的软性固定即成为治疗首选。

关节镜下双内钮扣钢板术是通过在锁骨、喙突间建立孔道，用纽扣钢板坚强固定，重建与喙锁韧带相似的斜方束、锥状束，提供给锁骨远端稳定的立体结构，利于早期进行肩锁关节活动，促进患者病情康复[8～9]。本研究中，25 例患者手术时间为（48.84±6.15）min，术中出血量为（104.21±18.34）ml，住院时间为（6.45±1.97）d；术后复查 X 线片，25 例患者肩锁关节均完全复位，无明显并发症发生；术后6周、3 个月、6 个月、12 个月 ASES 评分、Constant 评分均高于术前，提示关节镜下双内钮扣钢板治疗肩锁关节脱位疗效较好。该手术治疗具有以下几点优点：（1）仅需 3 个小切口（5 mm）作为手术的通路，仅显露喙锁关节，不会对周围稳定结构造成不良影响，利于患者病情康复；（2）关节镜监视下复位无须术中X 线确认，手术时间较短，并不会破坏肩袖片，利于修复肩袖，避免锁骨钩钢板碰撞肩峰，减轻患者疼痛，有助于患者术后早期实施康复锻炼；（3）环形袢存在较大的张力，能经穿过纽扣状钢板和钻孔的缝线，对喙锁韧带斜方韧带重建，冠状面稳定性获得显著提高，同时可促进喙锁与肩锁间软组织的愈合。环形袢结构在肩关节活动时可旋转，降低缝线移滑发生风险，长期维持肩关节稳固[10]；（4）双内钮扣具有良好的生物相容性，无须二次手术取出，同时其属于弹性固定，被固定的肩锁关节存在相应的活动度，防止异常应力产生。

综上所述，关节镜下双Endobutton 钢板固定治疗肩锁关节脱位，可有效改善患者的肩关节功能，并具有手术时间短、创伤小、安全性好、肩锁关节复位好等优点。