MRI与彩超联合诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入的应用价值

李娇 陈书文 李曼玉 陈华

导致胎盘植入发生的原因有很多,其中较为主要的是子宫内膜损伤、侵入性操作、创伤性宫腔操作、子宫胎盘新生血管异常形成等［1］。随着二胎的开放,剖宫产分娩的几率比较高,所以导致凶险型前置胎盘伴胎盘植入发病几率也逐渐上升［2］。凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者在分娩时会出现脏器损伤、大量出血状况,胎儿和产妇的生命也会受到威胁［3］。早期对凶险型前置胎盘伴胎盘植入凶险等级做出预测可以有效保证母婴安全,避免过度医疗,在手术前做好充分准备,避免发生不良事件。在产前对患者进行检查,可以早期及时发现,避免不良情况的发生［4］。本次研究分析MRI 与彩超联合诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入的应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2020年12月收治的62例疑似凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者作为研究对象,均为单胎妊娠；年龄23～45 岁,平均年龄(33.5±4.2)岁；孕周23～35周,平均孕周(29.2±2.6)周。

1.2 方法 孕妇均行产前彩超及MRI 检查。

1.2.1 彩超 彩超诊断仪型号为：GE VolusonE8,将探头的频率设定为3.6～5.0 MHz,患者呈仰卧位,膀胱充盈,经腹部连续检查,对于胎儿以及其他结构均进行仔细观察,同时对胎盘厚度及内部是否有异常回声、胎盘位置、胎盘边缘等情况进行了解［5,6］。在此过程中需要注意胎盘和子宫肌层之间的关系,观察子宫轮廓、子宫前壁间隙大小,测量子宫肌壁厚度、膀胱壁是否光滑、膀胱后壁等情况［7,8］。如果腹部观察胎盘情况显示不清,排尿后经阴道超声(TVS)来鉴别宫颈管、子宫内口以及胎盘边缘和子宫内口的关系,对子宫下壁和膀胱界面进行评估。

1.2.2 MRI 本次研究使用的西门子公司(SIEMENS)磁共振成像仪(Magnetom Harmony 1.0T)。在扫描前患者的膀胱需要保持充盈状态,保证膀胱底壁可以更加清晰的呈现出。患者呈仰卧位之后,脚先进入,选择DWI、FIESTA、SSFSE、T1WI 序列实施扫描。对冠状位、矢状位、轴位进行常规扫描,对于胎盘植入高级危险的位置,加扫SSFSE 序列,在扫描过程中需要和子宫壁的方向保持垂直。SSFSE 序列扫描参数：层厚7.00 mm,TE 80 ms、TR 4000 ms、FOV 42 cm×42 cm。T1WI 序列参数：层厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 2.2 ms,TR 180 ms。FIESTA 扫描参数：层厚7.01 mm,FOV 42 cm×42 cm,TE 1.6 ms,TR 3.5 ms。DWI 扫描参数：层厚7.01 mm,TE 76 ms,TR 5400 ms,FOV 42 cm× 42 cm。

1.3 诊断标准 凶险型前置胎盘标准：有剖宫产史,且此次妊娠为前置胎盘,胎盘附着于原子宫瘢痕部位。胎盘植入MRI 诊断标准：子宫肌层和胎盘界限并不清楚,子宫结合带的信号呈现不均匀,胎盘组织侵入周围组织和子宫肌层中。子宫轮廓可以发现病灶呈现外凸状,同时子宫下段的宽度增加,在扫描过程中,发现管径粗大行走较为异常,血管影异常增多。胎盘下方子宫壁较薄,对三层结构不能区分。胎盘植入彩超诊断标准：①胎盘后间隙消失；②膀胱后壁与子宫浆膜层交界的强回声带中断；③子宫浆膜层见到局限性胎盘样回声的外向凸出结构；④胎盘陷窝,指胎盘内多个大小不一、形态不规则液性暗区,为胎盘内静脉池；⑤胎盘后子宫肌层最薄＜1 mm；⑥胎盘与子宫肌层间交界的低回声带中断。

1.4 观察指标 孕妇行剖宫产手术终止妊娠,将手术诊断和(或)病理诊断结果作为金标准。观察彩超及MRI 联合彩超诊断结果及声像图表现；比较彩超及MRI 联合彩超的敏感度、特异度；特异度=真阴性/(假阳性+真阴性)×100%；敏感度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 彩超及MRI联合彩超诊断结果 手术诊断和(或)病理诊断结果为阳性47例,阴性15例。MRI 联合彩超诊断结果中假阴性1例,占比1.6%；真阴性14例,占比22.6%；假阳性1例,占比1.6%；真阳性46例,占比74.2%。彩超诊断结果中假阴性6例,占比9.7%；真阴性9例,占比14.5%；假阳性6例,占比9.7%；真阳性41例,占比66.1%。见表1。

表1 彩超及MRI 联合彩超检查结果(n,n=62)

2.2 彩超及MRI 联合彩超的敏感度、特异度比较 MRI 联合彩超的敏感度、特异度均高于彩超,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 彩超及MRI 联合彩超的敏感度、特异度比较(%)

2.3 MRI 检查声像图表现 ①胎盘内异常迂曲扩张的流空血管；②胎盘内信号不均匀或胎盘内低信号带；③胎盘呈不同程度的增厚；④胎盘信号侵入子宫肌层或直接侵犯盆腔内器官；⑤胎盘与肌层的交界面毛糙；⑥ 胎盘呈“驼峰状”改变或胎盘局部凸起。62例患者检查至少有2 项MRI 超声表现。见图1。

图1 MRI 检查声像图

2.4 彩超检查声像图表现 ①子宫前壁胎盘附着处浆膜层与膀胱交界处血流丰富紊乱；②子宫肌层弓状动脉血流紊乱；③胎盘陷窝内血流呈漩涡状,宫旁血管充盈。47例患者彩超检查至少有2 项表现。见图2。

图2 彩超检查声像图

3 讨论

发生胎盘植入的女性,胎盘会进入到子宫肌层中,导致异常胎盘附着。发病因素较为复杂,一般发生在二胎产妇中,在孕期时对胎儿和产妇没有较大的影 响［9］,但是在分娩时会发生大出血,如果胎盘剥离困难需要将产妇的子宫切除,较为严重的情况可能因此失去生命［10］。准确诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入是关键,使用最多的是MRI 和彩超诊断［11］。

凶险型前置胎盘伴胎盘植入产生的原因是剖宫产导致子宫内膜间质蜕膜缺陷或者缺乏,手术中切口缝合感染、错位、愈合不良、子宫内膜炎等,再次妊娠时孕囊会经过带有瘢痕的缝隙进入［12］。通过彩超观察血流情况和胎盘实质,但是对于浸润的子宫肌层深度了解会被限制［13］。这是因为：①膀胱子宫浆膜交界的位置有较多的血管；②子宫肌层和胎盘、宫颈组织之间的划分线并不清楚,缺少蜕膜区域；③局部或者广泛胎盘实质中有腔隙血流；④非胎盘组织中可以看到静脉丛；⑤子宫肌层和胎盘接触的位置发生异常的血流［14］。使用MRI 检查,组织分辨率比较高,多平面成像,对于血流有一定的敏感度,可以及时的诊断出子宫和胎盘之间的联系,但是这种检查方式费用较高。彩超经济性较强,并且操作简单,可以反复性的操作,所以弥补了MRI 的不足［15］。

MRI 联合彩超的敏感度、特异度均高于彩超,差异具有统计学意义(P＜0.05),说明MRI 联合彩超对凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者进行检查,可以及时了解疾病的具体情况,针对结果做出及时的准备。但是因为本次研究的两样本量比较小,还需要进一步的证实。

产前MRI 诊断在临床中使用的时间比较短,临床经验也有所不足,可能是依赖于检查者的参考标准和经验,例如胎盘植入范围相对较小、胎盘植入程度相对较轻、目测差距性、MRI 扫描层厚薄度不够等会导致最终的检测结果受到干扰。虽然MRI 和产前超声在诊断中具有局限性,但是敏感度较高,产前超声对于前置胎盘的类型判断以及血管分布更加有力,MRI 对于软组织的分辨率以及胎盘植入深度的判断更加有优势感,两种方式对于后续的手术有一定的意义。所以,凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前影像学诊断主要依靠MRI 和超声两种方式,均具有优势和劣势,两种方式不能替代。和MRI 进行对比,产前超声价格比较低,人员培训也比较简单,方便在基层医院应用和推广。彩超和MRI 相互补充、结合、补短,可以预测凶险程度和产前诊断率,有效改善孕产妇的预后。

综上所述,采用MRI 与彩超联合诊断凶险型前置胎盘伴胎盘植入,可降低漏诊率,临床上应推广应用。