气囊压力监测在气管插管拔管护理中的应用研究

杨国芳，王 荣，王黎梅，许 丹，徐 勤，张陆琴，沈萃媛

嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000

全身麻醉手术的患者需要通过气管插管建立人工气道实施辅助通气。手术结束后麻醉程度减浅，患者肌力及咽喉部反射逐步恢复，达到拔除气管插管指征[1]。气管插管拔管是全身麻醉中的关键环节，拔管过程发生意外往往造成死亡或脑损伤等严重后果[2]。常规的气管插管拔管做法是在充分吸痰后，用10 ml注射器连接气囊注气口抽尽气囊内气体，将气管插管拔除，但临床上实际操作时发现有部分气管插管拔出时有阻力或卡顿感，甚至无法拔出，此时患者已处于清醒状态，由于尝试强行拔管，气管插管及气囊作为异物刺激患者，患者会出现躁动、血压升高、心率增快、严重呛咳等，需要丙泊酚镇静，气囊重新充气，待生命体征平稳后再次拔管，剧烈的呛咳还会造成拔管后出现喉痉挛等情况[3]。再次拔管时通常需要尝试调整方向或将抽尽气体的气囊内重新注入1 ml气体才能拔除气管插管，更严重的是部分患者需要反复多次镇静、调整插管方向等才能拔除。拔管后检查气管插管，发现抽扁后的气囊存在不规则的棱角，可能是造成拔管阻力或卡顿的原因。气囊测压表因数据直观、操作简单而广泛应用于临床[4]。基于此，研究者将气囊压力监测应用于气管插管拔管，效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级[5]；无呼吸道、口腔、心血管疾病，经口腔插管；气管导管均采用同一厂家的标准容量低压型气管导管，气管导管口径为6.5～7.5 mm；一次性插管成功。排除标准：术前咽喉部疼痛的患者；插管困难、意识障碍、沟通障碍的患者。选择2020年7月13日至24日于嘉兴市第一医院麻醉复苏室进行全身麻醉复苏的患者作为研究对象，符合纳入、排除标准的患者246例，按随机数字表分为观察组、对照组各123例。对照组：男46例，女77例；年龄19～83岁，平均(51.81±14.81)岁；ASA分级Ⅰ级1例，Ⅱ级121例，Ⅲ级1例。观察组：男51例，女72例；年龄20～79岁，平均(52.94±15.41)岁；ASA分级Ⅰ级0例，Ⅱ级123例，Ⅲ级0例。两组患者在性别、年龄、ASA分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组

采用传统方法拔除气管插管。护士1吸净患者气道及口、鼻腔分泌物，护士2松开气管插管固定胶带，采用10 ml注射器一次性抽尽气囊内所有气体，护士1更换吸痰管置入气管插管内，边吸引边顺着弧度拔出气管插管。

1.2.2观察组

采用气囊压力监测法拔除气管插管。通过反复体外试验验证当测压表显示10 cmH2O的时候，气囊的张力及气囊的气体容量正好，如图1所示，有利于气管插管拔除。拔管方法：护士1吸净患者气道及口、鼻腔分泌物，护士2松开气管插管固定胶带，在气囊测压表监测下放气，先将气囊测压表连接管乳头插入气囊注气口，再持续按压放气键1～2 s，压力刻度迅速下降至10 cmH2O时，继续按压放气键，护士1更换吸痰管置入气管插管内，在气囊微量的充气状态下边吸引边顺着弧度拔出气管插管。

图1 测压表显示10 cmH2O时的气囊状态

1.3 效果评价

由统一培训过的护士完成气管插管拔管及指标评价。

1.3.1一次性拔管成功率

将拔除气管插管时插管在咽喉部没有阻力及卡顿，气管插管顺畅被拔出视为一次性拔管成功。由拔管护士在拔管时进行评价。

1.3.2拔管后并发症发生率

主要包括咽喉疼痛、严重呛咳。拔管后护士询问患者吞咽口水时是否感到咽喉部疼痛，若是，判断为存在咽喉疼痛；拔管过程中患者出现腹肌紧张、屏气、颈后伸，甚至上半身弓背判断为严重呛咳，由拔管护士在拔管时进行评价。

1.3.3拔管时血压及心率(HR)的变化

记录气管拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR的变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一次性拔管成功率及拔管后并发症发生率比较

两组患者一次性拔管成功率及拔管后咽喉疼痛、严重呛咳的发生率比较见表1。

表1 两组一次性拔管成功率及拔管后并发症发生率比较 例(%)

2.2 不同时间点两组血压及HR的比较

不同时间点两组患者SBP、DBP和HR的比较见表2。观察组和对照组患者SBP、DBP和HR在T1变化达最大，随后在T2、T3逐渐下降；SBP、DBP和HR在不同时间点的变化均具有统计学意义(P<0.05)；对照组患者在T1、T2、T3的SBP、DBP和HR均高于观察组，但只有SBP变化在不同时间点两组间比较具有统计学意义(P<0.05)；DBP和HR在不同时间点，观察组和对照组组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同时间点两组血压及HR的比较

3 讨论

3.1 气囊压力监测应用于气管插管拔管可提高一次性拔管成功率

相关研究报道，利用去除针芯的10 ml注射器插入导管气囊注气口进行自然放气，此方法虽也是自然放气保留适度气囊压力，但难以确定何时放至适宜气囊压力[6]。本研究应用气囊压力监测，在气管插管放气拔管时保留10 cmH2O气囊压力，气囊内的微量气体在拔管过程中受到气道壁的压力而缓慢放气，不会因一次性抽尽气体而造成棱角，光滑的微气囊可以避免阻力及卡顿现象，有助于成功拔管。同时微量的气囊在拔管时将气囊上方的分泌物顺势带出，可防止气囊上方的分泌物滑落至下呼吸道引起肺部感染。本研究结果显示,观察组一次性拔管成功率为100.0%，高于对照组的81.3%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明气囊压力监测应用于气管插管拔管可提高一次性拔管成功率。

3.2 气囊压力监测应用于气管插管拔管可降低拔管后并发症发生率

拔管是气管插管全身麻醉中的重要环节，但该操作会引起不舒适感，容易引起并发症[7]。本研究中的气管插管气囊在微量的充气状态下拔出气道，气囊没有产生棱角，不会造成气道壁黏膜的损伤，拔管顺畅，从而避免用力过度或反复调整插管位置引起咽喉部刺激，造成咽喉疼痛、严重呛咳情况。本研究结果显示观察组咽喉疼痛发生率低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组未发生严重呛咳，对照组发生2例，提示气囊压力监测应用于气管插管拔管可降低患者咽喉疼痛、严重呛咳发生率，减轻患者的痛苦。

3.3 气囊压力监测应用于气管插管拔管有利于保持患者血压及HR的相对稳定

有研究报道，一次性将气管插管气囊内的气体放尽,其刺激程度不亚于一次气管内插管[8]。王永祥等[9]研究发现，拔管期血流动力学的剧烈波动对于术前合并心、脑血管疾病的患者可能带来灾难性的后果。本研究结果显示：观察组患者SBP、DBP和HR在T1、T2、T3均低于同时间对照组，DBP和HR在不同时间段、不同组别间比较差异均具有统计学差异(P<0.05)。分析原因可能是观察组在拔管时保留了10 cmH2O气囊压力，在拔管过程中气管插管受到气道壁的压力而缓慢放气，可使神经分布密集的咽喉部有一个预适应过程，减轻对气道壁的刺激，提示气囊压力监测应用于气管插管拔管，可避免反复刺激引起患者血压升高、HR加快等应激反应，有利于保持患者循环系统的相对稳定。