酒精致低钾血症及高血压合并肾上腺结节1例

张丽娟，叶 睿，强 薇，张 晶，张敏英，郭 辉

（1.西安交通大学第一附属医院东院肾脏血液内科，陕西 西安 710089；2.贺州市人民医院内分泌科，广西 贺州 542899；3.西安交通大学第一附属医院a.内分泌科，b.检验科，陕西 西安 710061；4.西安市阎良区人民医院，陕西 西安 710089）

患者：男性，43岁，因四肢无力11个月，加重1个月，由下级医院转诊。11个月前大量饮酒后出现四肢无力，双下肢为著，仍可行走。无呼吸、吞咽困难，无肌肉酸痛、恶心、呕吐。于当地医院测血压120～180/70～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。测血钾2.03 mmol/L（参考范围2.5～3.5 mmol/L），镁0.54 mmol/L（参考范围0.8～1.3 mmol/L），血气分析：pH 7.54,PaCO234.5 mmHg,PaO283 mmHg。予以口服及静脉补钾（初6 g/d，后3～4.5 g/d）、降压（依那普利10 mg每天2次、硝苯地平缓释片20 mg每天2次）。肢体无力较前好转、血钾升至3.2 mmol/L后出院。出院后继续降压治疗，血压波动于140～155/75～90 mmHg。1个月前醉酒后再次出现肢体无力，较前加重，站立不稳，四肢发抖。于当地医院复查，存在高血压、低血钾（血钾2.03 mmol/L）、碱血症，头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示脑垂体大小、形态及信号未见异常，左侧额顶部皮层下散在小斑点状缺血性病灶，中脑导水管周围可疑高信号。肾上腺薄层CT平扫示左肾上腺内侧支、外侧支及结合部增粗，伴低密度结节，整体形态及密度改变符合左肾上腺增生伴小腺瘤形成，右肾上腺未见异常；重度脂肪肝（见图1）。遂考虑原发性醛固酮增多症（简称原醛症）待排，停用降压药物2周后转入我院。患者饮酒10余年，白酒为主，近4年饮酒量约500 g/d。4年来大便每天3～4次，黄色糊状。入院体格检查：体温36.7℃，脉搏120次/min，呼吸18次/min，血压140/101 mmHg。发育正常，贫血貌，对答切题，语言清晰，查体合作。头发干枯毛糙，睑结膜略苍白，眼球活动自如，无震颤。心界不大，心率120次/min。肺、腹部检查无异常。双下肢不肿。肌张力减低，四肢肌力5级，四肢痛觉敏感，腱反射迟缓、亢进。脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阳性，指鼻试验稳准，跟-膝-胫试验欠稳准。

实验室检查结果提示轻度低钾、低镁血症，24 h尿钾不高。血pH 7.403，尿pH 5.50。肾素、血管紧张素增高，醛固酮正常，血浆醛固酮/肾素浓度比值（aldosterone to renin ratio，ARR）不高。皮质醇增高伴节律紊乱，小剂量地塞米松抑制试验可被抑制。尿17-羟、17-酮增高。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）正常，尿儿茶酚胺及去甲肾上腺素增高。甲状腺功能、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）结果正常。肝酶增高，以γ-谷氨酰胺转肽酶为著。病毒性肝炎及自身免疫性肝病相关检查无异常。拒测性激素全套检验。结合四肢震颤、共济失调、双侧巴宾斯基征阳性及头颅MRI示中脑导水管周围可疑高信号，请神经内科会诊，考虑韦尼克脑病。修正诊断为：①左侧肾上腺腺瘤；②慢性酒精中毒；③代谢性脑病：韦尼克脑病；④酒精中毒性周围神经病；⑤酒精性脂肪肝。遵患者及家属意转当地医院进一步治疗。

图1 肾上腺CT平扫

讨论：低钾血症是临床常见的电解质紊乱，主要原因为摄入不足、排出增多和分布异常。慢性酒精中毒也称酒精依赖症，导致包括低血糖、肾脏疾病、脑和心脏损害、慢性胃炎、内环境紊乱等诸多疾病，引起电解质紊乱和代谢性碱中毒，其中以低钾血症最为常见，也会引发镁、磷代谢紊乱等[1]。对于高血压、低血钾、碱血症的患者须注意饮酒史的采集，尤其合并肾上腺结节时应注意与原醛症鉴别，仔细辨别低钾血症或高血压的原因。

高血压合并低血钾者常见于肾性失钾，主要包括肾上腺疾病、肾小管疾病或肾血管疾病。其中，原醛症是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制。临床主要表现为高血压伴低血钾，实验室检查可见醛固酮升高，肾素活性降低且ARR＞30 ng/（mL·h），影像学检查可见肾上腺瘤。值得注意的是，多种降压药物以及肾功能不全、高龄、妊娠等状态会对ARR测定结果产生影响。本例患者曾服用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和二氢吡啶类钙离子阻滞剂降压，可造成醛固酮减低、肾素增高，有可能导致ARR检验结果出现假阴性，故需停用上述药物2周后行筛查试验[2]。此外，低钾血症本身也可造成肾素增高，醛固酮减低，从而造成ARR呈假阴性，故测定ARR前应尽可能纠正血钾至正常水平[2]。并且，影像学检查往往不能发现微小腺瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮腺瘤[2]。如本例患者有左侧肾上腺结节，但无法判断其有无激素分泌异常。低血钾时尿钾排出无增多，提示并无肾性失钾，肾素、醛固酮、ARR结果亦不支持原醛症诊断。此外，回顾诊治经过，患者为轻至中度高血压且易于控制，口服补钾可迅速纠正低钾血症，碱血症间断出现，与原醛症所表现的持续、难治的高血压和难以纠正的低钾碱血症均不符。而患者四肢震颤、共济失调和头颅影像学的异常用醛固酮异常难以解释，亦提示须另觅原因。

长期嗜酒者常以酒代餐，摄食减少，甚至数日不进食，故钾摄入不足；大量酒精导致胃肠道黏膜屏障损伤及胃肠功能紊乱，呕吐及腹泻致肠道失钾。酗酒者及慢性食欲不振者由于饮食不佳、营养不良、慢性腹泻、长期呕吐、与酒精戒断状态相关的过度通气使细胞摄取镁离子增加，酒精诱导的肾脏排镁增加，可伴有低镁血症[3]。而低镁血症可通过开放肾远端小管管腔的钾通道，使尿钾排泄增加[1,4]。长期酒精摄入还可以通过增高肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）活性引起血压增高[5]。此外，大量饮酒可造成皮质醇增高、节律异常，引起假性库欣综合征，也是其血压增高的机制之一[6]。

韦尼克脑病是维生素B1（硫胺）缺乏引起的代谢性脑病[7]，与多种原因引起的营养不良状态有关，最常见于慢性酒精中毒[8]。其典型临床症状表现为眼外肌麻痹、精神异常及共济失调[9]。本例患者长期酗酒，腹泻，重度脂肪肝，维生素B1摄入不足、贮存障碍、转化能力下降，导致依赖葡萄糖供能的大脑细胞功能障碍，损害神经细胞，引发中枢神经功能障碍的严重神经系统紊乱而诱发韦尼克脑病。临床表现为共济失调，四肢震颤，站立行走困难、跟-膝-胫试验欠稳准，外院头颅MRI提示导水管周围可疑高信号[10]。提示在临床工作中，对于营养不良、精神状态改变的酒精依赖患者，给予胃肠外补充葡萄糖的同时，还可以通过肌内或静脉注射给予维生素B1，以防止诱发韦尼克脑病[11]，同时补充B族维生素及镁可缓解代谢性脑病症状。

对于无临床表现而意外发现的肾上腺占位性病变，称为肾上腺意外瘤，其中绝大多数是无功能性肿瘤[12]。值得注意的是，本例患者除皮质醇节律和ACTH测定，小剂量地塞米松抑制试验对排除大量饮酒引起的假性库欣综合征至关重要。随着临床工作中影像学技术的进步，肾上腺意外瘤检出率逐年升高。国外文献报道患病率为1%～4%，尸检发现率达2%～9%[13]，40岁以下人群中患病率较低，但70岁以上人群中超过10%[14]，其检出率增高可能与随着年龄的增长体检率增加有关。一项平均随访5年的前瞻性研究发现，31%的肾上腺无功能腺瘤转为亚临床库欣综合征，21%未转为亚临床库兴综合征的患者24 h尿游离皮质醇水平较高[15]。提示与肾上腺皮质无功能肿瘤随时间的推移易于转换为自主皮质醇高分泌有关。本例患者易误诊为原醛症的重要混淆因素为高血压、低血钾、碱血症及腹部CT示左肾上腺结节，提示在临床工作中，对所有肾上腺结节应该根据病史、体格检查、激素水平和影像学表现来评估其功能状态和恶变倾向，做到对每例肾上腺肿瘤患者进行仔细评估及随访。首先，临床医师应重视病史采集。部分患者可能对感染性疾病史、饮酒史、药物滥用史、冶游史等询问较为排斥，医师问诊时要注意方式及场合。其次，在疾病的诊治过程中，需要归纳并仔细鉴别临床表现，避免先入为主而误导整体诊疗思路。本病例中低钾血症合并肾上腺结节应考虑到肾上腺意外瘤的可能，需对其他引起低钾的病因进行筛查，以做出准确的诊断。长期酗酒可造成高血压及低钾血症，尤其在合并肾上腺结节时须警惕误诊为原醛症。临床上遇到此类患者需详细询问病史，规范标准化的功能试验，有助于疾病的诊断。