超声引导下肩胛上神经卡压症液压松解的疗效评估及复发因素分析

张景锋 张 天 王芮花 孙丽芳 王文娟

肩胛上神经卡压症主要表现为肩部疼痛、肩关节功能受限、上肢外展外旋无力等，近年来有关该病的报道持续增加［1］。肩胛上神经受卡压位置较多，以肩胛上切迹处的神经、动脉固定处最常见［2］。肩胛上神经卡压症的治疗包括保守治疗和手术治疗，在疾病初发期，排除占位性疾病患者多采用保守治疗，包括非甾体抗炎、理疗、封闭神经阻滞及肩关节锻炼［3］，但疗效均不确切。本研究回顾性分析我院56例肩胛上神经卡压症患者在超声引导下行液压松解和神经阻滞的超声表现及临床资料，分析其术后复发的危险因素，旨在寻找一种疗效好、成本低的治疗方法。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年12月至2020年1月经我院神经电生理肌电图确诊的肩胛上神经卡压症患者52例，其中男29例，女23例，年龄29～65岁，中位年龄56岁。均为单侧肩发病，左肩14例，右肩38例；病程3～8个月，平均（4.8±2.4）个月。纳入标准：①肩关节外展、外旋、牵拉受限并疼痛，双上肢胸前交叉诱发肩胛部疼痛，治疗前视觉模拟疼痛评分（VAS）＞3；②肌电图提示肩胛上切迹处神经损伤；③无肩部骨折、冻结肩、肩部撞击综合征、肩袖损伤，且冈上肌、冈下肌无萎缩；④有完整的随访记录。排除标准：①CT、MRI等影像学检查诊断肩背部占位性病变及盂唇撕裂等外伤；②中途退出研究或随访资料不全。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：超声检查使用GELogiq S8彩色多普勒超声诊断仪，L3-12探头，频率为8～10 MHz。神经电生理检测使用丹麦丹迪Keypoint.NET神经肌电诱发电位仪。

2.治疗方法及分组：根据2019年《超声引导下外周神经阻滞技术应用专家共识》［4］进行治疗。①研究组（29例）采用超声引导下肩胛上神经液压松解：患者取坐位，充分暴露患肩，将探头横置于肩胛冈上方，识别出肩胛冈后将探头向头侧移动，当出现“U”形肩胛上切迹时，于肩胛冈中外1/3交界上方1 cm进行体表定位，消毒铺巾。于超声引导下将22 G穿刺针进入肩胛上切迹处肩胛上神经旁，随后注入药物10 ml（8 ml 0.9%生理盐水+2 ml利多卡因注射液+10 mg曲安奈德），同时超声图像可显示肩胛上神经旁出现液体隔离带且隔离带厚度≥2 mm、持续时间＞1 min，见图1～3。②对照组（23例）采用超声引导下肩胛上神经阻滞：患者取坐位，将探头横切置于肩胛冈中外1/3外上区域，体表定位，消毒铺巾，应用超声识别肩胛上神经后，于超声引导下将22 G穿刺针进入肩胛上切迹处肩胛上神经旁，注入4 ml利多卡因注射液。两组患者均进行2次治疗，每周1次，均由一名有3年肌骨超声介入治疗经验的医师完成。

图1 肩胛上切迹肩胛上神经液压松解穿刺示意图

3.神经电生理检查：患者取平卧位，全身放松，刺激电极置于锁骨上Erb点，参考电极置于肩峰，记录电极置于冈上肌，距离刺激电极约8.5 cm，记录术前及术后冈上肌诱发电位反应潜伏时间（Lat）。

4.疗效评估：比较两组治疗前、治疗后4周、12周的VAS、Constant-Murley肩关节功能评分（CMS）的变化情况。VAS标准［5］：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，可以忍受；4～6分为疼痛且影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有逐渐加重的疼痛，直至剧烈疼痛无法忍受。CMS标准［5］：含疼痛、日常活动、肩关节活动范围及肌力，满分100分，得分越高，肩关节功能越好。以CMS评分系统为标准，对肩关节功能进行等级评价：90～100分为优；80～89分为良；60～79分为可；0～59分为差［6］。

图2 肩胛上切迹超声图像（N：肩胛上神经；A：肩胛上动脉）

图3 肩胛上切迹处肩胛上神经液压松解穿刺超声图像（N：肩胛上神经；C：神经周围液体隔离带；箭头示穿刺针）

三、统计学处理

应用SPSS 24.0统计软件，K-S检验数据正态分布，Levene检验数据方差齐性。计量资料均符合正态分布，以x±s表示，组内治疗前后各参数比较采用单因素方差分析，组内两两比较行LSD-t检验，组间比较行两独立样本t检验。计数资料以例表示，行χ2检验。Logistic回归分析术后复发的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

两组治疗前年龄、性别、病程、患肩部位比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组治疗前后VAS、Lat、CMS比较

治疗前，研究组与对照组VAS、Lat、CMS比较差异均无统计学意义。治疗后4周，两组VAS、CMS比较差异均无统计学意义，研究组Lat较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后12周，研究组较对照组VAS减低、Lat减少、CMS增加，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2～4。

表2 两组治疗前后VAS比较（x±s） 分

表3 两组治疗前后Lat比较（x±s） ms

表4 两组治疗前后CMS比较（x±s） 分

两组组内治疗前、治疗后4周、治疗后12周VAS评分、Lat、CMS比较，差异均有统计学意义（均P=0.000）。两组治疗后4周、12周均较治疗前VAS减低、Lat减少、CMS增加，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。研究组治疗后12周较治疗后4周VAS减低、Lat减少、CMS增加，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。对照组治疗后12周VAS、Lat、CMS与治疗后4周比较，差异均无统计学意义。见表2～4。

三、两组治疗后12周肩关节功能评价及术后复发的危险因素分析

以CMS评分系统为标准，治疗后12周研究组肩关节功能为优19例、良8例、可2例，优良率93%，复发1例；对照组肩关节功能为优5例、良11例、可5例，差2例，优良率70%，复发8例。Logistic回归分析结果表明，治疗方法、病程是术后复发的危险因素（均P＜0.05），见表5。

表5 Logistic回归分析术后复发的危险因素

讨 论

以往肩胛上神经卡压症主要见于长期从事高强度运动人群，有研究［7］报道1%～2%的肩关节疼痛患者由肩胛上神经卡压造成。随着对本病认识的逐步加深及临床研究的增多，目前多认为肩胛上神经卡压症是慢性肩痛的主要病因之一，且发病率逐年上升。肩胛上神经自臂丛上干发出后通过肩胛横韧带与肩胛切迹组成的骨-纤维孔，当上肢外展、外旋、频繁活动时，神经在此通道因反复摩擦导致增粗、水肿，使通道变窄、神经受压，而肩袖撕裂损伤，受到收缩牵拉或回缩也易致肩胛上神经受压［8］。早期神经卡压的病理改变是神经受卡压后局部缺血，此时尚未发生神经支配区肌肉萎缩，是保守治疗的最佳时间。既往治疗多采用神经阻滞，虽可切断疼痛传导，但不能有效解除慢性卡压［9］。超声引导下肩胛上神经液压松解是在神经阻滞治疗基础上进行改良，于超声引导下将穿刺针刺入受卡压的肩胛上神经旁，利用生理盐水在肩胛上神经与韧带及其周围软组织间形成液体隔离带从而给神经解压，不但有神经阻滞的疗效，其加入的皮质类固醇还可治疗神经脱髓鞘损害，并有消肿、消除粘连神经及周围软组织的作用［10］。超声引导介入治疗近年来已被广泛应用于神经阻滞及肌骨治疗当中，可以实时引导穿刺针准确到达靶神经，明显提高神经穿刺成功率［11］。

本研究中治疗后4周，两组VAS、CMS比较差异均无统计学意义，但均较其各自治疗前VAS减低、Lat减少、CMS增加（均P＜0.05），证实神经阻滞与肩胛上神经液压松解两种治疗方法短期内均能缓解疼痛及恢复肩关节功能，且疗效无明显差异。而治疗后4周两组Lat比较差异有统计学意义（P＜0.01）。有研究［12］发现神经受压后可出现两种变化：①神经内血管的微循环障碍、理化环境发生改变；②脱髓鞘变化。神经阻滞可以改善微循环，调节神经周围环境，但不能改善脱髓鞘，本研究对照组治疗后4周Lat未明显缩短可能与此有关。研究组治疗后4周、12周VAS、Lat、CMS较治疗前均明显好转（均P＜0.01），且随着时间延长各评价指标持续好转；治疗后12周研究组VAS、Lat、CMS与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；对照组治疗后4周各评价指标较治疗前好转（均P＜0.01），但治疗后12周各评价指标与治疗后4周比较差异均无统计学意义，说明肌骨超声引导下肩胛上神经液压松解较神经阻滞的远期疗效更好。

本研究结果发现，治疗后12周对照组肩关节功能评价的优良率70%，对照组优良率93%，说明两种治疗方法均有改善肩胛上神经支配区肌肉功能、恢复肩关节功能的作用，且肩胛上神经液压松解优于神经阻滞。本研究Logistic回归分析发现治疗方法和病程是治疗后复发的危险因素，其中对照组复发8例，研究组仅复发1例，分析原因可能是由于卡压未解除，神经缺血缺氧、水肿使周围微循环、电解质重新变化，释放炎性因子，产生疼痛，而利用液压对神经进行松解的方法明显降低了复发。有研究［13］在神经卡压发病早期发现，血—神经屏障发生改变，神经内压增高，神经内膜束膜水肿，进行性增厚，随着病程延长局部神经纤维发生阶段性脱髓鞘和轴索变性，本研究也发现病程是治疗后复发的危险因素，可能与此有关。

本研究存在的不足：①盂肱切迹处亦是肩胛上神经易受卡压部位，本研究未能纳入；②未采用随机双盲，可能有偏倚；③本研究中纳入样本量少，随访时间较短，建议后续大样本、持续跟踪与随访进一步研究；④肩胛上神经周围液体隔离带的厚度无明确标准，建议后期对液体隔离带厚度与疗效的关系进一步研究。应用超声引导下肩胛上神经液压松解治疗时应注意：①治疗医师应熟练掌握肌骨超声图像的识别，准确判断肩胛上神经位置以避免医源性刺伤肩胛上神经；②熟练掌握肌骨超声引导下穿刺方法，建议采用平面内穿刺法［14］。

综上所述，肌骨超声引导下肩胛上神经液压松解治疗无明确占位性病变、骨折卡压的肩胛上神经卡压症有较好的疗效，并能减少治疗后复发率。