超声检测肩袖间隙对冻结肩的诊断价值

何丽君 何 芸 覃折波 陈练羲 华 兴

冻结肩又名粘连性肩关节囊炎，发病率为2%～5%［1］，是肩关节最常见的病变之一。本病好发于40～60岁女性，以非优势肩单侧受累为主，20%～30%患者双侧发病，其主要临床表现为肩关节疼痛伴主、被动活动受限［2］。本病的病理生理学最初是炎症，尤其是关节囊腋襞内和周围、前上关节囊、喙肱韧带及肩袖间隙的炎症，随后滑膜出现粘连、纤维化。在某种程度上，其病理过程使盂肱关节囊及关节周围的纤维组织增厚及缩紧，关节容积明显减少［3］。冻结肩的治疗根据临床症状的严重程度而定，主要有保守治疗和手术治疗，目前多认为保守治疗6个月症状无明显改善者即具备外科手术指征［4］。本研究回顾性分析冻结肩患者肩袖间隙的灰阶超声和多普勒超声表现，旨在探讨超声检测肩袖间隙评价冻结肩的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年6月至2020年12月于我院行肩关节超声检查并经临床确诊的冻结肩患者35例（冻结肩组），其中男13例，女22例，年龄38～78岁，平均（53.31±8.87）岁；病程2～14个月，平均（7.77±3.16）个月；左侧发病20例，右侧发病15例。纳入标准：①单侧发病；②无明显诱因的患肩疼痛病史，夜间明显；③主动及被动活动受限一致；④均由同一经验丰富的肌骨超声医师完成检查。排除标准：①有明确手术、外伤、肩关节腔操作史；②有类风湿关节炎、神经功能障碍性疾病、炎症关节病；③超声提示患侧肩关节存在骨质异常；④存在肩袖损伤、肩峰-三角肌下滑囊炎、钙化性肌腱炎等病变；⑤病程＜1个月或＞24个月。参照冻结肩临床病程分期标准［5］，冻结肩组患者根据病程进一步分为早期组11例（≤6个月）和中晚期组24例（＞6个月）。另选取同期因肩部不适就诊的非冻结肩患者37例（非冻结肩组），其中男13例，女24例，年龄28～67岁，平均（49.00±9.30）岁；病程3～12个月，平均6.0（5.0，8.5）个月；左侧发病13例，右侧24例；包括滑膜炎19例，肩峰下滑囊炎伴撞击7例，单纯冈上肌腱撕裂7例，钙化性肌腱炎4例。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

使用西门子Acuson S 2000彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，频率为7～12 MHz。患者取坐位，按照中国医师协会超声医师分会《肌骨超声检查指南规范》对肩关节进行超声检查，设置肌骨超声检查条件，将能量多普勒（PDI）调整至敏感性最高且骨皮质下刚好不引起伪像，脉冲重复频率为977 Hz。

肩袖间隙超声检测方法：灰阶超声取肩关节前侧肱横韧带上方水平切面，清晰显示肱二头肌长头腱起始段、喙肱韧带和上盂肱韧带，分别于该切面正上方、小结节侧、大结节侧测量半环状环绕肱二头肌长头腱的喙肱韧带厚度及上盂肱韧带厚度，4个测值相加之和即肩袖间隙厚度指数（RITI）；PDI模式下观察肩袖间隙内有无血流信号。转换探头至肱二头肌长头腱长轴切面对肩袖间隙行灰阶超声及PDI补充评价。保持肘关节屈曲下肩关节外旋，于喙肱韧带长轴切面观察其厚度、形态，在增厚最明显的部位测量喙肱韧带厚度。所有超声检查由同一具有10年以上肌骨超声工作经验的超声医师完成，所有测值测量3次，取平均值。

三、统计学处理

应用SPSS26.0软件，符合正态分布的计量资料以x±s表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，行χ2检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以频数表示，行独立样本t检验或Fisher精确检验。采用组内相关系数（ICC）对测得数值进行一致性检验。以临床诊断结果为标准，绘制各超声指标诊断冻结肩的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算曲线下面积（AUC）。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、冻结肩组与非冻结肩组一般资料比较

冻结肩组与非冻结肩组性别、病程、患病部位比较，差异均无统计学意义；年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 冻结肩组与非冻结肩组一般资料比较 个

二、各组肩袖间隙超声指标比较

冻结肩组RITI和喙肱韧带厚度均高于非冻结肩组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；冻结肩组喙肱韧带迂曲12例，RI血流阳性11例，与非冻结肩组（0例、2例）比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1。

图1 冻结肩患者肩袖间隙典型改变超声图像（白色箭头示病变）

表2 各组肩袖间隙超声指标比较

冻结肩患者早期组RITI为（10.75±1.77）mm，喙肱韧带厚度为（3.52±0.44）mm，与中 晚 期 组（9.82±1.68）mm、（3.19±0.56）mm比较，差异均无统计学意义；中晚期组喙肱韧带迂曲10例（41.7%），早期组2例（18.1%），两组比较差异无统计学意义；早期组肩袖间隙血流阳性10例（90.9%），明显高于中晚期组1例（4.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2，3。

图2 中晚期组患者（女，51岁，病程12个月）超声图像（白色箭头示病变）

三、ROC曲线分析

ROC曲线分析表明，RITI、喙肱韧带厚度对冻结肩有较好的诊断准确性，其AUC分别为0.794、0.868。以RITI 9.1 mm为截断值，其敏感性为0.829，特异性为0.838；以喙肱韧带厚度2.85 mm为截断值，其敏感性为0.800，特异性为0.811。肩袖间隙血流、喙肱韧带迂曲诊断冻结肩的AUC分别为0.630、0.671，两者敏感性均低于0.5，特异性分别为0.946、1.000。见图4和表3。

表3 肩袖间隙各超声指标对冻结肩的诊断效能

图4 肩袖间隙各超声指标诊断冻结肩的ROC曲线图

四、一致性检验

一致性检验结果表明，RITI的ICC为0.968，喙肱韧带厚度的ICC为0.918，均具有较高的组内一致性。

讨 论

冻结肩典型的临床特征是肩关节疼痛及主被动活动受限，可分为原发性冻结肩和继发性冻结肩。继发性冻结肩具有明显手术、外伤史、肩袖撕裂、神经病变等诱发因素；原发性冻结肩具体病因不明确，临床更常见，如未特殊说明，冻结肩一般指原发性冻结肩，其疼痛夜间尤盛，甚至影响睡眠，随病程进展可表现为严重限制日常生活、工作及休闲活动的进行性肩关节整体僵硬，其症状与体征与盂肱关节滑膜炎、肩峰下滑囊炎、单纯肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、肩峰下撞击综合征等肩峰下病变相似［4，6］，临床中多为症状阳性患者来行肩关节检查，但既往研究多选取正常人群作为对照组，缺少针对症状阳性患者的对比研究，这亦是本研究将这部分患者设为对照的原因。

图3早期组患者（女，61岁，病程6个月）超声图像（白色箭头示病变）

MRI是肩关节检查的常见手段，但随着肌骨超声的发展，高频超声因其独特的优势也逐渐发挥着越来越重要的作用。相较MRI，超声检查经济便携、无明显禁忌症动态成像，可根据检查需要进行肢体姿势交换、双侧对比等，且具有较高的图像分辨率，能准确观察肌肉、肌腱、滑囊、韧带及骨性表面等结构。研究［7］显示，超声观测指标喙肱韧带、下盂肱韧带厚度等与冻结肩患者临床症状和功能损害指标显著相关，可无创地实现冻结肩的解剖评价，反映其临床特征，推荐超声检查作为冻结肩的检查方式。本研究旨在探讨超声检测肩袖间隙在评价冻结肩中的临床应用价值。

肩袖间隙是冈上肌腱、肩胛下肌腱和喙突围成的三角形区域，含有肱二头肌长头腱关节腔内的部分，呈半环形包绕肱二头肌长头腱起始段，主要由喙肱韧带、上盂肱韧带、肩袖间隙前关节囊组成，其间间隙由喙突下脂肪垫填充［8］。肩袖间隙参与盂肱关节静力稳定机制，完整性受损时会导致肩关节不稳，动态活动时是保证肩关节正常运动的重要支撑结构［9］。作为冻结肩患者较常受累的部位，肩袖间隙对冻结肩的评价具有重要意义。研究［10］显示MRI测得肩袖间隙厚度≥7 mm诊断冻结肩的敏感性为64%，特异性为86%；喙肱韧带厚度≥4 mm的敏感性为59%，特异性为95%。Kim等［11］发现超声测得喙肱韧带厚度≥3 mm诊断冻结肩的敏感性为51.3%，特异性为91.4%；肩袖间隙低回声的敏感性为64.7%，特异性为94.3%，可见超声对冻结肩的诊断价值与MRI相当。但既往研究［12］主要对肩袖间隙进行定性评价，少有针对肩袖间隙的定量研究。肩袖间隙是一个不规则结构，在冻结肩患者中的形态改变多样，本研究选择多位点测量肩袖间隙厚度，对冻结肩患者肩袖间隙进行定量评价，结果发现RITI≥9.1 mm诊断冻结肩的敏感性为82.9%，特异性为83.8%，具有较高的诊断价值。

冻结肩常被认为是一种自限性疾病，其临床病程先后经历约3～6个月的渐冻期，4～12个月的冻结期，12～42个月的解冻期后自行缓解，平均病程持续2～3年［5］，但40%患者症状仍持续，活动受限超过3年，15%患者可出现终身活动受限［13］，因而早期诊断冻结肩、识别其临床分期，可有效指导治疗方案的选择，缩短临床病程，改善患者预后。超声识别肩袖间隙血流有助于冻结肩的早期诊断及分期。Lee等［14］发现肩袖间隙血流信号阳性患者病程均在1年内，且关节镜检查也证实该部分患者存在相应的纤维血管的炎性改变。Walmsley等［15］进一步证实了PDI在肩袖间隙血流评价中的价值，认为血流阳性的患者病程相对更短，对冻结肩患者病变早期具有较好的提示作用。本研究中冻结肩组与非冻结肩组患者肩袖间隙血流分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），诊断特异性达0.946，且在冻结肩早期组与中晚期组间亦具有差异，与既往研究相符，可作为早期判断冻结肩的指标。相对地，喙肱韧带迂曲是诊断冻结肩特异性较高的指标，但本研究中早期组、中晚期组该指标比较差异无统计学意义，推测与本研究样本量偏小有关，其在病程中晚期患者的阳性率明显更高，考虑为病程中晚期喙肱韧带与周围组织粘连、肩关节囊挛缩所致。

本研究的局限性：①为减少操作者依赖性，本研究超声检查均由同一高年资肌骨超声医师完成，样本量相对较少，论证力度有限，同时也带来了一定的选择偏倚；②冻结肩是根据临床病史及体格检查做出的排除性临床诊断，治疗首选方式亦非手术，故未将关节镜或病理证实作为冻结肩诊断金标准。

综上所述，灰阶超声和PDI评价肩袖间隙有助于冻结肩的诊断，且肩袖间隙血流阳性有助于病程的判断，具有一定的临床应用价值。