前列腺增生症与勃起功能障碍中医辨证分型病因病机的相关性探讨

2021-07-29敖永衡张春和温瞿华杨荣超姜瑞麟董海渊甘朝刚

云南中医中药杂志 2021年5期

敖永衡张春和温瞿华杨荣超姜瑞麟董海渊甘朝刚

摘要：前列腺增生症和勃起功能障碍均为中老年男性最为常见的非肿瘤性疾病，并且随着年龄的增长两者的发病率也逐渐升高。研究表明，ED是BPH最为常见的并发症之一，两者具有一定的相关性。目前对于BPH合并ED的中医研究较少，现将从两种疾病的中医病因病机以及辨证分型的相关性展开论述。

关键词：前列腺增生症;勃起功能障碍;辨证分型;病因病机

中图分类号：R277.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0017-04

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎不能够达到或者保持足够的勃起硬度，从而无法实现令夫妻双方满意的性生活，病程至少3个月。本病在中医古籍中也有记载，古代医家把ED称为阳痿。ED是男性常见的性功能障碍，综合国内现有报道资料，发现其发病人群主要集中在40岁以上的男性，并且发病率与年龄的增长具有一定的相关性。中医认为，肾虚、血瘀、肝郁等因素皆能导致ED的发生。

前列腺增生症（benign prostate hyperplasia，BPH）为一种进展缓慢的良性前列腺疾病，是中老年男性最为常见的疾病之一，与中医文献中所称的“癃闭”极为相似。前列腺肥大导致不同程度膀胱梗阻，则能够引起一系列的下尿路症状。中医认为本病病源复杂多端，其中多因湿热、肾元亏虚、瘀血内阻所致。

研究表明，BPH和ED在生理和病理方面具有一定联系[1]。因此，本篇文章将从病因病机和辨证分型这两方面来论述两种疾病的临床关联性。

1 病因病机

1.1 ED的病因病机祖国传统医学把本病命名为“阴痿”、“阳痿”。无论是古代医家还是现代医家，均认为肾是导致ED发生的关键脏腑。中医认为，肾主司机体一身之阴阳，倘若年老体衰，或久病劳伤，命门火衰，肾阳不足，阳损及阴，不能温养宗筋，导致阳痿不举，正如巢元方在《诸病源候论》中提到：“肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”。盖肾主藏精化血，司作强，出技巧，主陰器之功能，阳道的坚久取决于肾中精气的充盈;肾内寓元阳与元阴，能够激发和推动脏腑的各种机能，进而调控和促进气血的运行，故肾生理功能的受损能够从各个方面导致血瘀的发生。由于年老体弱，肾气（阳）衰退，元气不足，脏腑之气化失司，必然会导致气虚无力运行血液或阳虚脉道失于温通而滞涩，从而血液在体内某些部位停积而形成瘀血，正如王清任在《医林改错》中所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”而瘀血内阻正好是造成勃起功能障碍发生的关键病因。此外，阴茎勃起的自如还有赖于肝经之气血的滋润濡养，肝之功能正常，则气血能够达于宗筋。肝为刚脏，主疏，性喜条达，若情志内伤，实邪内阻，肝主疏泄功能异常，肝经之气血无法滋养宗筋，则宗筋所聚不能，阳道不振。王琦等[2]通过多中心的临床研究发现，ED最基本的病理变化是肾虚肝郁血瘀，其中肾虚是基本的病理趋势，肝郁是主要的病理特点，而血瘀是最终的病理趋势。故在治疗ED时，从肾虚、肝郁、血瘀这三点出发，运用补肾疏肝活血之法，同时根据患者不同的体质以及兼夹的实邪，进行临床辨证用药的加减，往往能够取得较好的疗效。

近年来，众多学者对ED的发病的机制提出了较多的论述。通过对有关文献的搜集和整理发现，ED的病因病机可以总结归纳为肾阳虚衰、心脾两虚、肝气郁结、惊恐伤肾、湿热下注、瘀血内阻、脾胃虚弱、寒凝肝脉等。并且许多现代医家对于明代张景岳提出的观点提出了一定的质疑，即房劳过度是导致ED发生的主要原因，命门火衰是ED的关键病因病机，而ED的性质多为虚证、寒证。随着对ED病因病机的深入研究，以及社会环境的变化，物质生活条件得到极大提高，现代男性的生活压力越来越大，ED主要病因病机也随着时代的发展而变化。当今许多医家认为，ED的性质以实证居多，并且ED的发病不仅仅与肾相关，还与肝的功能有着密切的联系，同时可涉及心、脾、肺等脏腑;从致病因素方面来看，多与情志内伤、湿热下注、瘀血内阻有关。王琦等[2]通过对400名ED患者进行辨证分型的分析，结果发现肾气亏虚型和命门火衰型只占少数部分，并且根据其证型分布，提出了导致ED发生的主要病因并不是肾虚。秦国政[3]认为肾虚、肝郁、血瘀贯穿于ED发病的全过程，肾虚可导致血瘀，肝郁亦可致血瘀，肝肾二经行于阴器，肝肾不足，疏泄失职，以致瘀血内阻，宗筋失养，乃发为阳痿。李海松[4]则提出年龄是ED发病不可忽视的一个重要因素，中青年男性ED病因病机以肝郁血瘀为主，相反老年男性则以肾虚血瘀为主。李曰庆[5]认为肾虚、血瘀、肝郁以及湿热是ED最常见的病因，主张从心、肝、肾三脏来辨证论治ED，提出肝郁、肾虚、心肾不交是ED的基本病因病机。李柳骥等[6]提出ED的病因病机分为虚实两端，实者多由情志刺激，导致肝气郁结，疏泄不及，气血不畅，瘀阻宗筋，以致ED;而虚者多因房事过度，导致肾中阴阳的亏虚，宗筋失养，以致ED。

综上所述，肝郁是本病发生的主要病理特点，肾虚是发病的主要病理趋势，血瘀是发病的最终病理趋势。

1.2 BPH的病因病机中医并无“前列腺增生”病名，而是根据其临床表现或者是将中医理论与西医的解剖知识结合，从而把前列腺增生症归属为“癃闭”、“精癃”的范畴[7]。目前，中医对BPH病因病机的认识主要源于中医古籍以及近现代医家在前人的基础上对本病进一步的探讨和研究。古籍对于本病病因病机的论述可追溯到内经，例如《素问· 宣明五气篇》中谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，又譬如《素问·集注》曰：“合太阴病而不能转输于上，颇在肺而不能通调于下，则病癃也。”以及《素问·五常政大论》中曰：“其病癃闭，邪伤肾也”。《景岳全书》中提到：“至若气实而闭者，不过肝强气逆，移碍膀胱。”由此可见，BPH的发病多与肾、膀胱、肺、脾、肝等脏腑相关，其中肾和膀胱是本病发生的关键脏腑。中医认为，BPH患者多为年老之人，随着年龄的增长，天癸渐竭，肾中精气亏虚，肺脾之气生化乏源，肺失通调，脾失健运，水湿内停，日久郁而化热，湿热内阻，气血不畅，湿热瘀血阻于膀胱，膀胱气化不利，乃发为精癃。何清湖[8]提出肾气亏虚是BPH的体质本因，而瘀血内结是BPH的共同病理，肾虚与血瘀可相互影响，故补肾活血法是BPH肾虚血瘀的最好验证。秦国政[9]则认为，BPH多发生于七八之年的中老年男性，肾气亏虚，不能运行气血，久则气血不畅，痰湿不运，痰浊、瘀血、败精阻于膀胱，气化不利。李曰庆[10]认为，肾虚血瘀是BPH的基本病机，同时也是本病辨证论治的基础。王权胜[11]提出，肾气亏虚、血瘀下焦、膀胱湿热是BPH的病理基础，其中肾气亏虚是BPH的基础病机，瘀阻下焦是BPH的常见病机之一，而湿热下注膀胱也是导致BPH发生或加重的重要原因之一。

根據中医古籍对本病病因病机的记载以及相关文献的论述总结出：本病的病因病机主要为年老肾虚或肺失通调、脾气亏虚、肝气郁结、湿热下注、气滞血瘀等。其中年老肾虚是本病形成的基本病机，而瘀血内阻则贯穿于本病发病的全过程。

1.3 相关性综上所述，ED的病因病机主要分为虚实两方面，其中虚证的病因病机多由于肾中精气渐衰所致，而实证多由肝郁气滞，宗筋气血不畅所致，故肾虚肝郁血瘀是ED中医发病学基本病理变化，肝郁是ED发病的主要的病理特征，肾虚是ED主要的病理基础，血瘀是ED的最终病理趋势。而BPH的发病多与湿热、瘀血等病理因素有关，虽然主要发病部位在精室，但与肾、肝、脾、肺等脏腑密切相关，年老肾虚，膀胱气化不利是导致BPH发生的重要病机，肾虚为本，瘀血湿热为标。两种疾病的病位都涉及肝、肾两脏，肾虚是两种疾病共同的发病基础，肝郁是两种疾病的病理特点，而血瘀是两种疾病的关键病因，故BPH和ED在病因病机方面存在一定的交叉。两种疾病虽然临床表现不尽相同，但是在发病机制上却有着相通之处，在临床发病中可能存在着相关性。

2 辨证分型

2.1 ED的辨证分型樊千等[12]通过收集ED患者中医四诊信息，进行证候分类，结果得出ED可分为6个证型：（1）肾阴虚证;（2）肝气郁结证;（3）肾阳虚证;（4）湿热下注证;（5）心脾两虚证;（6）瘀血阻滞证。徐福松[13]根据整体观念的思想，在辨治ED时多分为以下证型：（1）阴虚火旺型;（2）命门火衰型;（3）肝郁气滞型;（4）湿热下注型;（5）心脾两虚型;（6）惊恐伤肾型;（7）血脉瘀滞型;（8）痰浊阻窍型;并提出了现代男性多以阴虚的体质为主，故在临床上多见阴虚火旺型的ED患者。林兰[14]认为，在辨治ED时应从肝、肾、阳明三经入手，并在消渴病“三型辨证”的基础上，进一步提出了ED的十一大证型，分别为肝气郁结型、心脾两虚型、惊恐伤肾型、脉络瘀阻型、湿热下注型、痰湿阻滞型、气阴两虚型、寒滞肝脉型、阴虚火旺型、命门火衰证、阴阳两虚型。由此可见，ED的辨证分型涉及多个脏腑，其中以心肾肝三脏为主，可见脏腑功能的异常均可导致ED发生，其辨证分型主要有肾虚型、肝郁气滞型、肝经湿热型、心脾两虚型、脉络瘀阻型。除此外，不同年龄阶段的ED患者由于病因病机的不同，故证型亦有所不同。青年患者多以实证为主，其证型主要为肝郁气滞型、湿热下注型、脉络瘀阻型;而中老年患者肾中精气渐衰，肾虚的症状更加明显，多表现为虚实夹杂之证，故肾虚血瘀型是其主要的证型。

2.2 BPH的辨证分型目前，BPH的辨证分型较为多样，涉及多个脏腑，并无明确统一的标准。刘磊[15]根据中医辨证论治的原则，并结合患者的临床表现，将BPH分为以下证型：痰浊瘀滞型、肺热壅结型、湿热内结型、肾虚阳衰型、气虚血瘀型、阴虚火旺型、肝气郁滞型、脾虚气弱型。门成福[16]提出瘀血是BPH的重要病因，强调本病应从瘀血论治，故将BPH分为以下证型：肾虚血瘀型、气虚血瘀型、湿热瘀阻型、气滞血瘀型、精室瘀阻型。余啟林等[17]根据相关文献并结合临床经验，按照中医辨证将BPH分为：膀胱湿热型、气滞血瘀型、中气下陷型、肾阳不足型。张春和等[18]通过对540例BPH患者的四诊资料进行分析，发现BPH的8个基本证型分别为：肾阳虚证、瘀阻水道证、肾阴虚证、湿热下注证、脾气虚弱证、痰浊郁结证、肝郁气滞证、肺热气郁证。综上，BPH的辨证论治多以虚实为纲，临床表现上多以虚证为主，兼见实证的表现，其中以实为主者证型主要为湿热下注型和瘀血内阻型，而虚证者多以肾虚型为主。综上所述，BPH主要的辨证分型为湿热下注型、肝郁气滞型、肾虚血瘀型、脾肾两虚型。但是，临床上单纯的实证或虚证者较为少见，加之BPH患者多为中老年男性，年老肾虚，瘀血停滞，故肾虚血瘀型是BPH患者的基本证型。

2.3 相关性由此可见，在中医的辨证分型上，前列腺增生症与勃起功能障碍也存在者一定的相关性。两种疾病共同涉及的证型有肾虚型（肾阴不足型、肾阳虚衰型）、肝郁气滞型、瘀血内阻型、湿热下注型，其中肾虚血瘀型是两种疾病主要的共同证型，从而进一步的验证了两者在临床中存在着一定的关联性。

3 讨论

BPH以及ED均好发于中老年男性，笔者通过临床观察，发现大部分的BPH患者都同时伴有不同程度的ED。现代医学研究表明两者不仅有着共同的发病机制，而且具有年龄的相关性，这与中医认为年老肾虚是BPH合并ED的病因基础的观点是相一致的。从两者的中医病因病机来看，BPH和ED存在着必然的联系。精癃日久，肾中精气虚衰，膀胱气化无力，水液代谢障碍，水湿内停，日久郁而化热，湿与热互结;肝在体合筋，前阴者，宗筋之聚，足厥阴肝经环绕阴器，阴茎的正常勃起有赖于肝中精血的滋养，而内生的湿热阻于肝，以致肝经湿热，扰动精室，气血不能达于宗筋，宗筋失于濡养则发为阳痿;感受外邪或情志失调，肝气郁结，气机受阻，脉络不通，造成血行不畅，形成瘀血，则又可导致或进一步加重阳痿。而阳痿自身的发病则与肾、肝两脏的关系最为密切，其病因病机多分为虚实两方面，实者多因肝郁或湿热下注，气血瘀阻，虚者多由肾虚、脾虚所致，可见阳痿日久亦可加重精癃病情的发生发展。此外，从BPH和ED的辨证论治来看，两者的发病部位都涉及了五脏，其中均以肾虚为基础，致病因素都包括了湿热、寒凝、瘀血等，故两者在辨证分型方面可相互参考，从而为中医医生在临床上辨证治疗BPH合并ED提供了立法组方的方向。

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