特发性正常压力脑积水患者平衡稳定性特征

段林茹，郑洁皎，方旭昊，毛仁玲

1.复旦大学附属华东医院，a.康复医学科；b.神经外科，上海市 200040

特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)是指影像表现为脑室扩大，临床存在Hakim 三联征(痴呆、步态障碍和尿失禁)，但脑脊液压力正常的脑积水[1]。iNPH 多发于老年人，患病率1.82%左右[2]，是老年人跌倒后紧急就诊的重要因素[3]；步态异常和平衡功能障碍常是最早出现和最主要的临床症状[4]。

iNPH 的步态障碍与姿势控制能力密切相关，步态异常和平衡不稳定是iNPH 患者跌倒的危险因素，尤其是时间步态变异性和动态平衡功能障碍[5]。动态平衡功能往往反映患者实际生活中的姿势控制能力[6]。目前常用的动态平衡评估包括可变的周围环境、力量感应支撑面和计算机化定量分析系统[7]，如环境条件变化的感觉统合测试(sensory organization test,SOT)等，有助于量化评估患者动态平衡功能。

目前对iNPH 的研究多注重外科手术治疗[8-9]，少数针对动态平衡功能的研究多采用平衡量表进行评估[10-11]。本研究采用平衡功能测试系统评估iNPH 患者SOT，并与正常人比较，以明确其功能障碍特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2018 年5 月于复旦大学附属华东医院就诊的iNPH 患者13 例(患者组)，选择健康人15例(对照组)。

患者组纳入标准：①头颅MRI 示脑室扩大，且Evans比率＞30%；②未行任何外科手术；③能独立站立＞1 min，无影响平衡功能的其他神经系统和骨骼肌肉系统疾病；④知情同意。

患者组排除标准：①血压不稳定、过高或过低；②心、肺、肾、肝等器官疾病；③脑部病变前存在肢体功能障碍；④存在认知障碍。

对照组来自陪诊家属。纳入标准：①血压、心率处于正常范围；②无神经系统、骨骼肌肉系统及其他脏器系统疾病史；③知情同意。排除标准：①发生过跌倒；②认知障碍。

两组间性别、年龄、身高、体质量无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准(No.20180051)。

1.2 测试方法

采用Balance Manager 平衡系统(美国NEUROCOM公司)进行SOT。测试时，受试者穿安全防护带，站在可移动的力传感测试板上，校准内踝和跟骨外侧缘，可进行扇形调整，确定足部位置；双臂下垂，平视前方。通过睁/闭眼、支撑面稳定/不稳、视觉干扰等因素交互形成6 种环境条件：SOT1 睁眼/支撑面稳定；SOT2 闭眼/支撑面稳定；SOT3 视觉干扰/支撑面稳定；SOT4 睁眼/支撑面不稳；SOT5 闭眼/支撑面不稳；SOT6 视觉干扰/支撑面不稳。每种环境条件评估3 次，每次20 s，记录每种环境下患者的平衡分和策略分，计算平衡综合分。平衡分取均值，评分越高，患者平衡功能越好。平衡综合分是所有环境的加权平均分，更难的环境权重更高。策略分代表患者应用踝策略和髋策略的能力，取均值，策略分越高越趋于踝策略，越低越趋于髋策略。正确应用平衡策略有助于维持姿势稳定性。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者，以()表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布，以M(QL,QU)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。等级资料和计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 平衡分

患者组在SOT1、SOT2、SOT5 和SOT6 环境下平衡分低于对照组(P＜0.05)，平衡综合分显著低于对照组(P＜0.001)。见表2。

表2 两组6种条件下平衡分与平衡综合分比较

2.2 策略分

患者组在SOT2、SOT4、SOT5 和SOT6 环境下策略分高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组6种条件下策略分比较

3 讨论

平衡是指人体自身所处的一种稳定状态，以及不论处在何种位置，做何种运动，或受到各种外力作用时，能自动调整并维持姿势的能力[12]。维持人体平衡的三个必备条件是精确的身体信息输入、正常的中枢神经系统加工与整合和准确而快速的运动系统反应，任何一个环节异常都可能导致跌倒发生[13]。视觉、本体感觉、前庭觉是身体信息输入的三个重要感觉系统[14]，对人体姿势控制和平衡的维持起着重要作用。

在本研究涉及的6 种环境条件下，人体维持平衡所运用的感觉系统不同。维持平衡时，不同环境条件有不同感觉优先级分配[15]。SOT1 睁眼/支撑面稳定环境下，人体主要运用本体感觉和视觉维持平衡；SOT2 闭眼/支撑面稳定环境下，人体主要运用本体感觉维持平衡；SOT3 视觉干扰/支撑面稳定环境下，人体主要运用本体感觉与前庭觉维持平衡；SOT4 睁眼/支撑面不稳环境下，人体主要运用视觉和前庭觉维持平衡；SOT5 闭眼/支撑面不稳环境下，人体主要运用前庭觉维持平衡；SOT6 视觉干扰/支撑面不稳环境下，人体主要运用前庭觉维持平衡。

本研究显示，与健康老年人相比，iNPH 患者整体平衡功能降低，具体表现为本体感觉和前庭觉维持平衡功能的能力降低。

踝策略[16]、髋策略[17]、跨步策略[18]是当出现外力或外界环境变化时，维持站立平衡的重要姿势协同动作[19]。当外界干扰较小时，身体通过踝策略维持姿势稳定；当干扰超出踝策略控制范围，或无法诱发踝策略时，通常会采用髋策略对抗外界干扰；当干扰过大，重心超过患者稳定极限，髋策略已不能控制姿势稳定时，出现跨步策略，通过快速跨出或跳跃，重新建立身体重心支撑从而维持平衡。如不能正确运用踝策略、髋策略，人体难以自如应对外界环境干扰，易导致姿势失衡。

有研究显示[20]，60 岁女性老年人视觉器官和前庭器官对刺激的感知受损，身体平衡功能较低，更可能采取髋策略维持平衡。本研究显示，iNPH 患者在应用本体感觉和前庭觉、前庭觉、视觉和前庭觉维持平衡时，策略分高于健康老年人，提示策略应用异常，应予以重视。SOT2、SOT4、SOT5、SOT6 环境均为复杂环境，iNPH 患者的策略应用异常主要表现为应采用髋策略时错误地应用踝策略；iNPH 患者无法正确应用髋策略，是姿势失衡的重要原因。

iNPH 患者跌倒的原因是步态中的动态平衡障碍[21]，而不是下肢肌力下降。本研究进一步显示，导致iNPH 患者平衡功能障碍的重要因素是本体感觉与前庭觉异常，策略的错误应用也是造成动态平衡功能异常的因素。运动锻炼可提高脑积水患者的动态稳定性[22]。本研究提示，临床应同时关注与训练iNPH 患者的本体感觉与前庭觉，并训练髋策略的正确应用。今后可以进一步增加样本量，探讨踝策略、髋策略、跨步策略及感觉系统对平衡功能的影响。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。