五苓散合五皮饮内服外用联合徒手按摩、中药外敷综合治疗妇科癌症根治术后下肢淋巴水肿的效果

王海静 贺丰杰 朱虹丽 李晓燕 孙 康 李小宁 李 翡 刘海涛

陕西中医药大学附属医院妇科，陕西咸阳 712000

近年来，随着妇科恶性肿瘤筛查技术及综合治疗手段的进步，恶性肿瘤从致命变成可愈的或慢性疾病。患者生存率及生存期提高，但癌症根治术后所致的下肢淋巴水肿严重影响患者的生活质量。研究表明[1]，妇科癌症根治术后下肢淋巴水肿的发病率为1.2%～49.0%，不同研究报道其差异性较大。恶性肿瘤相关治疗可造成患者局部淋巴管狭窄、闭塞以及纤维化等病变，导致下肢远端淋巴回流障碍引起软组织非凹陷性水肿[2]。主要表现为下肢肿胀、沉重或麻木、刺痛，组织纤维化和脂肪沉积后使患肢增粗、皮肤变硬、表皮过度角化粗糙，后期可逐渐发展为关节活动障碍，反复淋巴管及周围组织炎症（丹毒和蜂窝织炎），严重影响患者的生活质量[3]。因此，早期治疗并管理至关重要[4]。近年来，适度锻炼、徒手按摩、中药外敷等方法能够取得一定的疗效，但结束治疗后易复发[5-6]。目前如何使治疗效果持久、减缓复发、提高患者生活质量是亟待解决的问题[7-8]。癌症根治术后淋巴回流受阻在中医药领域中属于水肿的范畴。陕西省名中医贺丰杰教授认为，癌症术后淋巴水肿多属脾阳虚兼湿阻证，治疗以健脾利湿通络为主，佐以活血化瘀、清热解毒，治疗上使用五苓散合五皮饮加减内服、直肠滴入，以温阳利水渗湿、活血消肿止痛，同时配合中药外敷、徒手按摩。本研究主要探讨妇科癌症根治术后下肢淋巴水肿的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年5 月—2018 年5 月因妇科恶性肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等）行根治术后出现下肢淋巴水肿就诊于陕西中医药大学附属医院的患者85 例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组。治疗组43 例，年龄39～70 岁，平均（61.3±6.5）岁；其中宫颈癌25 例，子宫内膜癌14 例，卵巢癌4 例；水肿程度分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期2 例。对照组42 例，年龄35～70 岁，平均（62.5±5.8）岁；其中宫颈癌25 例，子宫内膜癌12 例，卵巢癌5 例；水肿程度分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期1 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

单侧或双侧肢体持续性、进行性肿胀，或偶伴有丹毒的反复发作，后期皮肤发生颜色改变[9]，排除静脉性水肿（包括深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全）和全身性水肿（如心脏病、肝脏病、肾脏病、肠源性、营养不良及黏液性水肿）及血管神经性水肿等。

国内淋巴水肿诊断分期标准[10]按照肢体水肿以及组织纤维化程度分期。Ⅰ期：可逆性的淋巴水肿，凹陷性水肿，减少活动休息后，水肿大部分或全部消退；Ⅱ期：水肿已经不能自行消退，因结缔组织增生，致使水肿区质地不再柔软，凹陷性水肿逐渐消失；Ⅲ期：肿胀的肢体体积显著增加，组织由软变硬，纤维化明显，皮肤发生过度角化，生长乳突状瘤；Ⅳ期：象皮肿，是晚期下肢淋巴水肿的特征性表现，皮肤增厚角化，肢体异常增粗，粗糙呈大象腿样改变，尤其以远端肢体较为明显。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①病理学诊断符合宫颈癌、宫颈内膜癌和卵巢癌，并有淋巴清扫史；②肿胀范围限于下肢，皮肤肿胀符合淋巴水肿诊断标准[10]；③年龄30～70 岁，首次发病；④卡氏功能状态评分≥60 分，患者生存期半年以上。排除标准：①由其他肿瘤或疾病引起的下肢淋巴水肿；②合并蜂窝织炎或下肢深静脉血栓形成；③合并心、肝、肾等严重器质性疾病；④合并下肢感染；⑤存在局部破溃；⑥过敏体质或对多种药物过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 ①五苓散合五皮饮加减内服、直肠滴入。五苓散合五皮饮加减方的方药组成：茯苓30 g、猪苓15 g、白术12 g、泽泻15 g、桂枝10 g、陈皮10 g、生姜皮10 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g、生薏苡仁12 g、路路通10 g、丹参10 g、鸡血藤30 g、泽兰15 g。用法：将上药每日1 剂，加水适量，冰水浸泡30 min 后，武火烧开调整文火水煎30 min，共煎3 次，第1、2 煎共取浓汁300 mL，分2 次口服；第3 煎取汁100 mL，每晚临睡前经直肠缓慢滴入，药温37～39℃，滴速为60 滴/min，插入20～25 cm，保留2～4 h，3 周为1 个疗程。②徒手按摩。在患者肢体常规功能锻炼基础上临床护理师给予徒手按摩治疗，由远心端到近心端轻柔按摩，手法有固定打圈法、泵送法、铲送法、旋转法。按摩时速度不宜过快，1 次/s 为宜，每个动作应轻、柔、浅，兼有流动性（力度如1 元硬币搁置皮肤重量），每个区域重复5～7 次，每天持续45 min～1 h，每周4～6 次，3 周为1 个疗程。③中药外敷[11]（大黄、芒硝）。大黄、芒硝（各50 g）磨成粉末状，用白醋（按照2∶1 的比例）调成糊状，用纱布袋包装，可在药袋上加放热水袋（维持35℃），湿敷在患侧腹股沟处，若袋中药末潮湿凝固成块即更换，每次60 min，每日外敷3 次，2 周为1 个疗程，连续敷用3 个疗程。治疗后常规使用弹力袜，夜间平卧休息时脱掉，并将患肢抬高37°。

1.4.2 对照组 除未用中药五苓散合五皮饮加减内服、直肠滴入之外，其余治疗方法均同治疗组。

两组患者以3 周为1 个疗程，2 个疗程后评定疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 显效：下肢淋巴水肿的症状及体征完全消失，其肢体功能恢复正常；有效：下肢淋巴水肿的症状及体征部分消失，肢体功能部分恢复正常；无效：原水肿部位无变化或略加剧。

1.5.2 患肢周径 治疗前及治疗后采用卷尺分别于患侧肢取小腿中部（膝下10 cm）、踝上（外踝上5 cm）、大腿中部（膝上25 cm）测量周径。

1.5.3 复发情况 通过门诊或电话随访患者1 年内下肢淋巴水肿复发情况，每4 个月随访1 次，记录两组患者复发例数、脱落例数。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，自身前后比较采用配对t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例）

2.2 两组患者治疗前后患肢周径比较

两组治疗后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周径均短于治疗前，且治疗组短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后患肢周径比较（cm，）

表2 两组患者治疗前后患肢周径比较（cm，）

2.3 复发情况

随访期间，治疗组失访4 例，对照组失访3 例，治疗组共复发7 例（17.95%），对照组复发16 例（41.03%）。两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.695，P=0.030）。

3 讨论

祖国医学认为，水肿多由于先天不足，或是因湿、毒、虫未清，经络阻滞不通，水湿停滞肌肤所导致[12]。《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”，脾气亏虚，则土不能制水，水气泛溢肌肤而发为水肿。贺丰杰教授认为生殖系统癌症手术经常使脉络受损阻塞不通，不通瘀滞而肿；手术损伤脾肾，脾失运化，水湿停滞又反过来影响脾的运化；久病耗气伤及肾阳，先后天不能充养，导致脾肾阳气巨虚，从而导致水液的吸收、转输和布散均发生异常，从而引发水肿。生殖系统癌症的术后主要以盆腔脉络损伤为甚，因此以下肢肿胀为甚。故贺丰杰教授治疗以健脾利湿通络为主，佐以活血化瘀、清热解毒，内服、外用并配合中药外敷、徒手按摩。内服方五苓散合五皮饮具有温阳化气、利水渗湿、消肿止痛的功效。余永鑫等[13]认为，五苓散方证存在于水液代谢的全过程，其应用也贯穿于水液代谢始终。孙彩霞等[14]研究提取出五苓散有效成分麦角甾醇，证明其能显著降低肾小管上皮细胞反应蛋白的表达，纠正反应蛋白的表达速率，以此对细胞内的水液代谢产生影响。丁艳艳等[15]用加味五苓散口服加外敷治疗恶性肿瘤双下肢水肿，可促进患者下肢淋巴回流，减轻患肢水肿，提高生活质量。五皮饮皆用皮者，善行皮间之水气，水溢皮肤，以皮行皮也，专治皮下水肿。加之活血化瘀之丹参、鸡血藤、泽兰，活血通络、利水消肿，祛瘀散结而不伤正气。上述诸药合用，能够取长补短，相得益彰，共奏活血行气、化湿利水、促进淋巴液顺利回流之效。

中药直肠滴入可使药物直接通过直肠、结肠的吸收到达盆腔组织，促使局部血液循环，减轻炎症反应，从而促进淋巴回流顺畅[16]。

徒手按摩淋巴引流是操作者运用按摩手法，作用于患者的经络腧穴，从而达到改变淋巴液流动方向，使受阻组织到达健康淋巴管，其主要目的是为了促进淋巴回流[17]。动物实验研究发现，犬后肢组织间液压升高至0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，淋巴回流液明显增多；而升高至1～2 mmHg 时，回流液不会进一步变多[18]。因此，徒手按摩促使淋巴回流时只需要轻轻按压，使组织间液压稍微升高即可牵拉毛细淋巴管壁，组织液进入淋巴管腔后，沿集合淋巴管的向心方向间歇性的体外轻压，能够提高淋巴管的收缩性，增强其运输淋巴液的能力，从而达到清除局部感染、减轻水肿的作用[19]。同时通过伸展筋膜上淋巴管壁，增强淋巴液的流动，促进淋巴生成向下轻微用力按压时，则会促进淋巴液流动，手向前移动时，组织扩张会产生一个临时短暂的负压，促使淋巴管被周围液体填充，以此循环往复[20]。

文献报道[21]使用大黄、芒硝外敷治疗癌症术后淋巴囊肿的有效率分别达到90.0%、97.5%。芒硝有效成分为硫酸钠。研究发现，硫酸钠对网状内皮系统有明显的刺激作用，可抑制炎症介质的释放，调动机体本身免疫功能[22]。感染性创伤用10%～25%硫酸钠溶液外敷，可以促进淋巴液的回流[23]，达到消肿、止痛的作用。大黄的有效成分蒽醌类抗生素具有广谱抗菌、清热解毒、活血祛瘀之功效。同时研究发现，大黄还能提高机体免疫功能，可与DNA 结合，抑制DNA、RNA 和蛋白质生物合成，对以渗出和增生为主的炎症过程均有抑制作用[24]。大黄、芒硝相须为用，外敷后可加强局部血流，使毛细血管开放增多，改善微循环，吸取组织中多余的水分，达到消肿、止痛、消炎的目的[25]。

妇科癌症术后淋巴水肿发生率为1.2%～49.0%[1]，临床常用的治疗方法有手术及保守治疗。手术重新构建淋巴回流，适应证要求高，且难度大，术中易损伤组织，出现手术并发症，患者面临二次手术创伤，难以接受。保守治疗现代医学缺乏有效的办法。手法治疗及中药外敷有一定的疗效，但远期效果不佳。运用中药内服外用以健脾利湿通络，活血化瘀、清热解毒，同时配合手法及中药外敷、弹性压力包扎，功能锻炼等，诸多方法配合应用，疗效显著。本研究显示，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。两组治疗后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周径均短于治疗前，且治疗组短于对照组，差异有统计学意义。治疗组1 年随访复发率低于对照组。显示中药五苓散合五皮饮加减内服、直肠滴入配合中药外敷、徒手按摩治疗妇科恶性肿瘤下肢淋巴水肿的临床效果确切。本研究由于样本量有限、随访年限较短，希望有更多双盲、随机对照的大样本量进行临床研究验证，并长期随访，从而早发现、早干预来改善妇科恶性肿瘤术后患者的生活质量。