视神经脊髓炎谱系疾病患者副肿瘤特征性抗体筛查分析

邵春青，张冬琬，吕 虹，马瑞敏，王毅娟，杨 薇，张国军△

1.首都医科大学附属北京天坛医院检验科/北京市免疫试剂临床工程技术研究中心，北京100070；2.首都医科大学临床检验诊断学系，北京 100070

视神经脊髓炎(NMO)是一种自身免疫介导的中枢神经系统急性或亚急性炎性脱髓鞘性疾病，多表现为严重的视神经炎(ON)及纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(LETM)[1-5]。2015年，国际NMO诊断小组对NMO的命名及诊断标准作了修订，确定应用视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)统一命名，并按照血清水通道蛋白-4(AQP4)-IgG阴阳性进行分组[6-7]。

副肿瘤性神经系统综合征(PNS)是由恶性肿瘤造成其远隔部位神经系统损伤的一组综合征，其发病与肿瘤神经抗体相关[8-10]。根据2004年PNS的诊断标准[11]，将肿瘤神经抗体划分为特征性抗体(包括抗Hu、Yo、CV2、Ri、Ma2、Amphiphysin抗体)与非特征性抗体；将临床表现划分为经典与非经典临床综合征。在PNS非经典临床综合征中，视神经炎和脊髓炎与NMOSD临床表现相重叠。特别是有研究发现合并肿瘤的NMOSD存在副肿瘤的病因，在某些NMO患者中，AQP4抗体本身也是副肿瘤免疫反应的标志物，可作为副肿瘤性神经抗体参与发病[12-13]。对于NMOSD患者中出现肿瘤神经抗体的研究国内外较少，本研究总结了副肿瘤特征性抗体及肿瘤在NMOSD患者中的检出率，分析对NMOSD患者进行副肿瘤特征性抗体筛查的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年8月至2021年1月在北京天坛医院就诊，并诊断为NMOSD的患者71例，其中男18例，女53例；年龄15～72岁，平均(40.9±17.0)岁，所有患者均符合2015年国际NMO诊断小组所制定的诊断标准[6]。通过电子病例查询系统，获得患者临床资料及实验室检测结果。其中AQP4-IgG阳性51例，AQP4-IgG阴性19例，1例未能检测。

1.2仪器与试剂

1.2.1副肿瘤特征性抗体检测 采用德国欧蒙EUROBlotMaster Ⅱ全自动免疫印迹仪和EUROLineCamera 全自动成像系统检测。试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供，检测膜条上含有Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin蛋白抗原条带，按标准操作规程操作，结果以阴性(-)、+、++、 +++报告。血清样本1∶101稀释，脑脊液样本1∶3稀释。

1.2.2肿瘤标志物检测 采用罗氏e602全自动电化学发光免疫检测系统及配套试剂检测甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)125、CA19-9、CA15-3、CA72-4、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、前列腺特异抗原(PSA)、游离前列腺特异抗原(FPSA)。

1.3方法 收集患者空腹肘静脉血5 mL，离心分离血清，同时行常规腰椎穿刺，留取脑脊液标本2 mL。血清学样本用于副肿瘤特征性抗体和肿瘤标志物的检测，脑脊液样本仅用于副肿瘤特征性抗体的检测。

2 结 果

71例NMOSD患者中AQP4-IgG阳性51例[占71.8%(51/71)],AQP4-IgG阴性19例[占26.8%(19/71)]，1例[占1.4%(1/71)]未能检测。AQP4-IgG阳性组与阴性组比较，年龄差异无统计学意义；而性别构成比例差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 NMOSD患者年龄、性别构成

71例NMOSD患者中，4例(5.6%)在血清中检测出副肿瘤特征性抗体，见表2，脑脊液未能检出，并且全部为抗Amphiphysin抗体。71例患者中仅1例(1.4%)不能排除肿瘤，患者PET-CT提示脑桥等部位病灶代谢增高，不能完全除外中枢神经系统淋巴瘤。31例[43.7%(31/71)]存在肿瘤标志物结果异常，其中5例[16.1%(5/31)]为AQP4-IgG阴性，阳性率较高的肿瘤标志物有CYFRA21-1[35.5%(11/31)]、CA72-4[32.3%(10/31)]、CA19-9[22.6%(7/31)]、NSE[16.1%(5/31)]。

表2 4例副肿瘤特征性抗体阳性的NMOSD患者临床信息

3 讨 论

近些年来，关于副肿瘤性NMOSD的个案报道越来越多，是由于部分NMOSD患者在发病之前或之后被检出肿瘤[14-15]。2004年，LENNON等[16]在一部分副肿瘤性亚急性多灶性神经病疑似患者的血清中检测到抗AQP4-IgG抗体；2008年PITTOCK等[12]筛查180 000份用于检测副肿瘤性自身抗体的血清中，发现了31例患者AQP4-IgG阳性，在具备临床信息的28例患者中，26例被诊断为NMOSD，6例有肿瘤；而141例疑似NMOSD患者中，7例检出肿瘤，说明AQP4-IgG在一些NMOSD患者中出现副肿瘤免疫反应。因此，对于AQP4-IgG阳性的NMOSD患者进行副肿瘤相关抗体筛查值得进行前瞻性研究。

本研究回顾性分析NMOSD患者副肿瘤特征性抗体的检出情况，有4例在血清中检测出副肿瘤特征性抗体，全部为抗Amphiphysin抗体。这4例患者均未发现肿瘤，只有1例存在肿瘤标志物NSE轻度升高，该患者既往有高血压、结节性甲状腺肿、右肾囊肿，头部、颈部及胸部核磁及增强未见新发病灶。在这4例患者中，1例为AQP4-IgG阴性。在71例NMOSD患者中仅有1例患者不能除外中枢神经系统淋巴瘤，其AQP4-IgG也为阴性。其余也均未检测出肿瘤。龙友明等[17]对80例AQP4-IgG阳性患者筛查抗Hu抗体和抗Yo抗体，仅有1例NMO患者出现典型的血清抗Yo抗体。YANG等[18]报道了1例AQP4-IgG和抗Hu抗体同时阳性的副肿瘤性NMOSD，同时检出胸腺瘤。而BERGER等[19]对23例NMOSD患者进行肿瘤神经抗体筛查，全部为阴性；有2例患者检出肿瘤，均为AQP4-IgG阴性。虽然副肿瘤性NMOSD报道有所增加，但是在NMOSD患者检出副肿瘤特征性抗体仍然罕见，特别是NMOSD患者合并抗Amphiphysin抗体阳性，仅检索到四川有1例抗Amphiphysin和抗水通道蛋白4抗体阳性神经系统副肿瘤综合征并重症肌无力[20]。而本研究中4例患者全部合并抗Amphiphysin抗体。而研究显示抗Amphiphysin抗体阳性患者会出现1个或者多个其他抗体，如抗Hu抗体、抗Yo抗体等。在本研究中，4例合并抗Amphiphysin抗体的患者，应当进行全面肿瘤筛查，即使肿瘤阴性，也应该进行长期随访。由于本研究中仅有71例患者，样本量还比较小，并且是回顾性研究，部分病例没有进行全面的肿瘤筛查，研究仍然存在很多局限。

虽然副肿瘤特征性抗体在NMOSD患者中比较罕见，但仍然有必要进行筛查，以便全面了解患者是否存在副肿瘤病因及免疫状态。确诊为NMOSD时，识别肿瘤症状和体征是非常重要的，特别是对于AQP4-IgG阴性的患者不能忽视。对于副肿瘤特征性抗体阳性的患者还要进行全面的肿瘤筛查和长期随访。