血栓弹力图在指导非小细胞肺癌患者围术期的非红细胞输血应用效果和价值*

洪小慈，李行勇，张式鸿，郑晓和△，林祥伟，李海彬

1.汕头市中心医院输血科，广东汕头 515031;2.汕头市中心医院检验科，广东汕头 515031;3.中山大学附属第一医院检验科，广东广州 510080

非小细胞肺癌患者围术期严重出血是临床上常见的一个复杂多变、病情凶险、进展快的难题[1-2]。输血治疗是非小细胞肺癌患者维持围术期严重出血患者生命体征在最佳状态的重要措施[3]。评估出凝血状态，检测新鲜冰冻血浆(FIB)和血小板(PLT)功能等是输血前必做的实验室指标[4]。传统意义上，血常规凝血检测技术是患者输血前必须进行的实验室检查项目。但是由于常规凝血检测技术针对的标本是血浆，无血细胞参与，反映的是凝血或纤溶过程中某一时刻或某一点的数量，不能反映功能，不考虑PLT与其他血细胞的作用，无法精准提供PLT和FIB功能信息[5-6]。常规的PLT数量的分析技术对小凝集不敏感，重复性较差，不能反映整体的凝血功能情况[7]。 血栓弹力图(TEG)是一门新兴的全血检测技术，反映的是凝血全过程，对于输血治疗的价值得到越来越多实验室的肯定。2016年欧洲严重创伤出血和凝血病管理指南推荐使用TEG作为指导止血治疗[8]。2015年中华医学会麻醉学分会围术期输血指南推荐TEG指导输血，节省血制品的使用[9]。本研究就TEG与血常规凝血检测技术在围术期成分输血和治疗效果是否存在差异的问题，作以下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2016年2月至2020年8月，于汕头市中心医院和中山大学附属第一医院就诊，围术期前预计出血量1 000 mL以上的171例非小细胞肺癌患者为TEG指导组，采用TEG检测作为选择输血治疗的参考依据，其中男94例，女77例，年龄26.3～87.6岁，平均(46.15±10.23)岁；合并糖尿病患者36例、合并高血压患者25例、合并高血脂患者15例。另以同期围术期前预计出血量1 000 mL以上的105例非小细胞肺癌患者为常规指导组，采用血常规凝血检测作为选择输血治疗的参考依据。其中男72例，女33例，年龄25.6～83.9岁，平均(44.9±9.7)岁。合并糖尿病患者21例、合并高血压患者17例、合并高血脂患者16例。上述TEG指导组和常规指导组患者的输血均为多次输血。根据第八版国际肺癌TNM分期标准[10](2017年版)：T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期。本次研究主要仪器设备CFMS LEPU-8800 TEG仪购于北京乐普医疗科技有限责任公司。SYSMEX CS-5100凝血仪由Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH公司生产。mindray迈瑞BC-6800全自动五分类血液细胞分析仪购于深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。

纳入标准：(1)患者或家属签署知情同意书；(2)患者年龄在18岁以上；(3)预计术中出血量超过1 000 mL。排除标准：(1)合并心、肝、肾、脑等重要器官功能障碍者；(2)患者或家属拒绝签署知情同意书者；(3)因经济或其他原因不适合入组者。

本研究获得患者或家属知情同意及汕头市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1血常规凝血检测及参考值 (1)PLT检测及参考值。清晨抽取静脉血，放入血液细胞分析仪检测PLT。参考值为(125～350)×109/L。(2)活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(D-D)检测及参考值。清晨抽取静脉血，将9份新鲜血液和1份枸橼酸钠(0.11 mmol/L)混合，按1 500～2 500×g离心至少15 min，除去上层血浆后，按照仪器说明书进行检测。PT参考值：11.0～14.5 s，APTT参考值：28.0～43.5 s，FIB参考值：2.0～4.0 g/L，TT参考值：14.0～21.0 s，D-D参考值：<0.5 μg/mL。

1.2.2常规指导组输血的参考指标及输血终点的确立 患者PT或APTT>参考值上限值的1.5倍，则按照每千克体质量给予10～15 mL的新鲜冰冻血浆(FFP)。患者FIB<1.0 g/L，则按照每千克体质量给予0.2 U的冷沉淀凝血因子(CRYO) 。患者PLT<50×109/L，按照每千克体质量给予1 U的PLT。

1.2.3TEG技术检测流程 试剂复温(保证10 min以上)、上杯加入试剂体积为20 μL、加入1 000 μL的血样至试剂瓶内激活4 min、加入试剂激活的血样340 μL至杯中按照仪器说明书进行检测。

1.2.4TEG技术检测参数及意义 (1)R时间是血样开始检测，直到第1块FIB凝块形成之间的一段潜伏期。R 值正常范围为5～10 min：R>10 min，提示凝血因子缺乏，可通过补充FFP进行纠正。(2)K时间是从R时间终点至描记幅度达20 mm所需时间，反映的是血块织网速度。Angle值评估的是FIB块形成及相互联结(凝块加固)的速度，反映FIB水平。K 值正常范围为1～3 min，Angle正常范围为 55°～78°：K>3 min，相应的Angle值偏小时，提示FIB活性弱，需要补充CRYO。(3)MA最大幅度，直接反映FIB与PLT通过GPⅡb/Ⅲa相互联结的FIB凝块的最终强度，反映PLT聚集功能。MA参考值：50～70 mm。(4)CI凝血指数，CI的参考值：-3～3。(5)LY30测定的是MA出现后第30或60 min幅度下降的比例，反映血块溶解。参考值：0.0%～7.5%。(6)EPL估计的纤溶百分数，以当前的血凝块衰减率计算出MA确定后第30 min时的血凝块衰减程度。参考值：0.0%～15.0%。

1.2.5TEG指导组输血的参考指标及输血终点的确立 患者R值>10 min，按照每千克体质量给予15 mL的FFP。Angle值在78°以上，给予2 U的CRYO。MA值>70 mm以上，给予1 U的单采PLT。

1.2.6观察指标 准确记录两组患者术中使用FFP、CRYO、PLT用量，两组患者术中出血量，术后24 h出血量，术后住院时间，术后二次出血率，术后15 d和60 d病死率。

2 结 果

2.1两组患者基础数据的比较 经t/χ2检验，常规指导组和TEG组之间的基础指标包括年龄，男/女性别构成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者数占比，合并糖尿病、高血压、高血脂患者占比比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基础数据的比较

2.2TEG凝血功能图形 围术期接受成分输血患者，TEG异常凝血功能图形表现为低凝状态图形(见图1A)及原发性纤溶亢进图形(见图1C)。患者接受成分输血治疗后TEG图形逐渐恢复为正常凝血功能图形(见图1D)。

2.3常规指导组和TEG指导组术中成分输血用量比较 TEG指导组术中血液制品：FFP、CRYO、PLT的用量均少于常规指导组，两组用量比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.4常规指导组和TEG指导组术中出血量、术后24 h出血量、术后住院时间、术后二次出血率、术后15 d和60 d病死率比较 TEG指导组术中出血量、术后24 h出血量均少于常规指导组，术后二次出血率、术后住院时间、术后15 d和60 d病死率均低于常规指导组，但两组术中出血量、术后24 h出血量、术后二次出血率相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而两组的术后住院时间、术后15 d和60 d病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗效果指标的比较

3 讨 论

输血是把双刃剑，正确有效的围术期成分输血是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重症患者生命行之有效的手段，严格把握输血指征，科学输血是目前已经达成的输血共识[11]。

TEG于1948年由德国人HARTER发明，工作原理是在模拟人体内环境下凝血-纤溶整个过程的同时，通过物理方法将血块弹性强度转换成图形表示，直观判断血凝情况并分析成因。SCHMIDT等[12]研究报道PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4.00%凝血酶的产生。因此，患者PT、APTT检测结果正常而实际的凝血功能可能异常。相比较血常规凝血检测技术而言，TEG能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血事件，在评估凝血功能的特征和指导止血治疗上可能更略胜一筹。

表1通过对两组非小细胞肺癌患者基础指标：包括年龄，男/女性别构成比，T1a、T1b、T1c、T2a、T2b、T3、T4期患者数占比，合并糖尿病、高血压、高血脂患者占比等指标进行差异性分析，以排除两组患者基线状态上的因素对实验结果的影响。

TEG的图形很直观，能反映凝血因子，FIB，PLT和异常纤溶。本研究中能反映出血的TEG异常图形有：图1A及图1C的原发性纤溶亢进。本研究证明TEG是一种能动态监测凝血过程(除外内皮细胞)的分析仪，用于对凝血、FIB及PLT功能进行检测，术中能简化凝血功能障碍的诊断，指导成分输血。与BAKSAAS-AASEN等[13]研究报道的结论相一致。

在本研究中，对于TEG组患者，TEG图显示R值延长，伴有出血的患者，输注了FFP，当TEG显示 K 值延长、Angle值缩小并伴有明显出血时，输注了CRYO，当TEG显示 MA 值降低伴有明显出血，输注了PLT。此外，本研究及时观察患者出血改善情况，通过TEG检测，实时调整了上述3种血制品的输注剂量。表2反映FFP、CRYO、PLT用量均低于常规指导组，两组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。说明在围术期输血治疗中，TEG不但可以有效指导临床输血品种，而且也能合理调整输注剂量。

在广大输血工作者和临床医师的共同努力下，我国的血液质量标准不断提高，但是输血仍然是有风险的，输血依然是一项高风险的治疗措施。因此，输血的安全有效性是国家非常重视的指标。《中华人民共和国献血法》[14]《医疗机构临床用血管理办法》(2012)(卫生部令第85号)[15]《临床献血技术规范》[卫医发(2000)184号][16]指出输血后效果评估是临床治疗评估的重要组成部分。

表3以术中出血量、术后24 h出血量、术后住院时间、术后二次出血率、术后15 d和60 d病死率作为非小细胞肺癌患者围术期大输血后效果评估的考核指标。尽管两组之间的术中出血量、术后住院时间、术后24 h出血量、术后二次出血率的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是从另外一个重要的生存指标来看，TEG指导组的术后15 d和60 d病死率与常规指导组相比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明TEG指导组更能保证临床用血的质量和安全，有推广使用的临床价值，与文献[17-19]报道一致。

本研究数据是广东省两家高水平医院统计的实验结果，在样本量仅为171例非小细胞肺癌患者的情况所做出的数据分析，由于受到研究时间的限制，实验数据可能存在一定的误差，研究结论可能存在一定的局限性。而且本研究也可能由于缺乏术前凝血功能的评估，以及缺乏输血终点凝血功能恢复的评估，有可能会导致输血量收集的严谨性和参考性受到影响。后续的研究中，笔者将进一步加大样本量的同时，呼吁国内外更多中心实验室去验证TEG技术对非小细胞肺癌患者围术期成分输血指导意义和治疗效果，以提高本实验结论的科学性和严谨性，更好地指导非小细胞肺癌患者围术期的成分输血治疗。