自拟除湿清热止血方治疗经间期出血湿热证的临床疗效研究

刘天楠，边小慧，张可心，段子博，林晓华

(1.河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050000；2.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050000)

经间期出血是指两次月经中间氤氲之时出现的规律性少量阴道出血，相当于西医学异常子宫出血中围排卵期出血的范畴。经间期出血若不及时控制，可能会进展成崩漏，威胁患者的身体健康[1]，增加患者的精神负担[2],这不仅给患者的工作和生活造成极大不便，更可能因排卵期出血不便同房而错过受孕的最佳时段而导致不孕，造成更大的社会问题。

本人随导师林晓华副教授出诊期间，运用自拟除湿清热止血方医治经间期出血湿热证，疗效明显，现总结报告如下。

1 一般资料

选择2018年12月—2019年12月就诊于河北中医学院第一附属医院妇科门诊的经间期出血属湿热证的患者50例，应用扔硬币的方法将其随机分为两组。其中观察组25例，年龄(27.68±4.45)岁，病程(3.88±1.01)月，出血持续时间(3.68±1.93)d；对照组25例，年龄(28.36±5.21)岁，病程(4.20±1.16)月，出血持续时间(4.20±1.89)d。将两组患者年龄、病程、出血持续时间、治疗前中医证候积分等一般资料采用两独立样本t检验进行统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组资料具有可比性，详见表1。

表1 两组经间期出血湿热证患者治疗前一般资料比较

2 诊断标准及纳入、排除、剔除、脱落标准

2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》[3]《异常子宫出血诊断与治疗指南》(2014年版)[4]中涉及“异常子宫出血-围排卵期出血”的部分拟定。

症状：月经周期及经期基本规律(月经28～30 d一行，经期3～7 d)，两次月经之间(约在月经周期的第10～16天，或距离下次月经来潮前15 d左右)出现规律的阴道出血；出血时有时无，一般量不多，呈咖啡色、暗红色或深红色，可持续数小时到数天(多为1～3 d，一般不超7 d)；可伴有少腹坠胀、疼痛，腰酸等；白带增多，质地如蛋清样，夹有血丝，或表现为赤白带下；病程持续2个月经周期及以上。

妇科检查：可见出血源自于宫腔；宫颈无明显赘生物，无重度宫颈炎症，无接触性出血；宫颈黏液呈拉丝状，夹有血丝，或可夹有血块；余无明显阳性体征。

辅助检査：基础体温(BBT)呈双相，在低温与高温交替前后出血；B超动态监测排卵可见到优势卵泡生长；黄体期内分泌检査：孕酮(Prog)>5 ng/mL。

依照症状及辅助检查中的任意一项即可诊断；有性生活者配合妇科检査。

2.2 中医诊断标准

参照《中医妇科学》[1]中“经间期出血”的部分制定。氤氲时期出现的规律的阴道出血，血量少于月经量，出血持续数小时至数天，后自行停止；可伴有少腹胀痛、腰酸、乳胀等；白带增多，质地如蛋清样，夹有血丝，或见赤白带下。

2.3 中医证型辨证标准

参照《中医妇科学》[1]《中药新药临床研究指导原则》[5]及《中医妇科常见病诊疗指南》[6]拟定。

湿热证表现为,主症：经间期出血，量稍多，色深红，质地稠，或夹少量血块；平素带下量多，色黄质黏，或有异味。次症：小腹时痛；胸闷心烦，口苦口黏；小便黄赤，大便黏滞。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑数。

以上主症必备，次症1～2项，结合舌脉即可诊断。

2.4 纳入标准

①患者经河北中医学院第一附属医院妇科门诊诊断，符合西医围排卵期出血的诊断标准,病程大于2个月经周期；②中医诊断符合湿热证的经间期出血；③年龄18～40岁，月经周期、经期规律；④暂无生育要求，治疗期间工具避孕；⑤无凝血功能障碍等血液系统疾病，无血栓、贫血等征象；⑥入组前3个月未曾服用过影响本次研究结果的药物；⑦充分了解此研究的基本内容并自愿参加,签署知情同意书并能配合者。

2.5 排除标准

①妇科检查、B超、宫腔镜等相关检查提示有明显生殖系统器质性病变者，如妇科恶性肿瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫发育不良、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异位引起的接触性出血等；②孕期或哺乳期阴道出血者；③患有乳腺肿瘤、乳腺增生等乳腺疾病或合并有心、脑血管疾病、肝、肾、造血系统严重原发性疾病者，精神病患者，受到严重外伤者；④正在参与其他临床实验者;⑤对本临床研究所使用药物过敏者。

2.6 脱落标准

①依从性较差，不能按要求用药，不能按时复诊，资料收集不全等影响疗效判定者；②研究过程中服用药物后产生了影响试验过程及结果的并发症或发生了严重的不良事件，不适宜继续参加此试验者；③研究过程中自愿提出退出者及失访者；④未经允许使用对研究效应有影响的药物，影响对实验安全性和临床有效性判断者；⑤未严格避孕而妊娠者。

3 方法

3.1 治疗方法

3.1.1 观察组

给予自拟除湿清热止血方口服。方药组成：薏苡仁30 g，苍术12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，荆芥穗6 g，白芍6 g，萹蓄15 g，车前子15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，地榆炭10 g，棕榈炭10 g。所有药材均选用河北中医学院第一附属医院中药房的精制饮片，并在河北中医学院第一附属医院煎药室代煎。每日1剂(煎好后包装成2袋)，1次1袋，分早晚2次温服,于月经周期的第7天开始用药，连用10 d。

3.1.2 对照组

口服优思明(屈螺酮炔雌醇片；规格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg),1次1片，1/日，嘱患者每天在固定时间口服，连服21 d，停药7 d后开始服用下一盒药。

两组均以一个月经周期为1个疗程，共进行3个疗程。

3.2 观察指标

(1)安全性测定指标：①基本生命体征情况及患者的表述；②血常规；③肝、肾功能；④乳腺彩超；⑤治疗过程中的不良反应。

(2)疗效性观测指标：①临床症状变化：治疗前评分1次，治疗3个疗程后再评分1次，互相进行对比；②临床综合疗效；③止血情况。

3.3 评分标准及疗效标准

3.3.1 中医证候评分标准

参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[5]制定：主要症状评分：将出血量、出血时间、血色及质地、白带量、色、质、味四项主要症状按照轻重程度分为正常、轻度、中度、重度，分别为0分、2分、4分、6分。具体见表2。次要症状评分：将小腹疼痛、胸闷心烦、口苦口黏、小便黄赤、大便黏滞五项次要症状按照轻重程度分为正常、轻度、中度、重度，分别计为0分、1分、2分、3分。具体见表3。

表2 中医主要证候评分

表3 中医次要证候评分

3.3.2 临床综合疗效评定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[5]采用疗效指数进行判断：

疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

①痊愈：主要症状、次要症状基本消失，n≥95%；②显效：主要症状基本消失，次要症状大部分消失或明显减轻，n≥70%；③有效：主要症状有所减轻，次要症状部分消失或减轻，n≥30%；④无效：主要症状、次要好转不明显或无好转，甚至有所加重，n<30%。

总有效率=(痊愈+显效+有效)/病例数×100%

3.3.3 止血疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[5]、《妇科疑难病现代中医诊断和治疗》[7]拟定：

①痊愈：出血完全停止；②显效：出血时间及出血量明显减少，出血基本停止或仅存点滴出血，或出血天数能控制在1 d以内；③有效：出血时间及出血量有所减少，出血量较前减一半，或出血天数能控制在1～3 d以内；④无效：出血时间及出血量减少不明显或无改变，甚至较前相比加重。

3.4 数据处理方法

4 结果及分析

4.1 治疗后两组患者中医证候积分比较

分别比较两组治疗前后中医证候积分的变化，结果发现两组治疗前后积分的差异均有统计学意义(P<0.05)，结合数据分析可知经过治疗两组患者的中医证候积分均有降低，说明两种方法均可使大多数患者的经间期出血症状得到改善。分析比较治疗后两组中医证候积分，发现差异有统计学意义(P<0.05)，说明与应用优思明比较，应用自拟除湿清热止血方能更加有效地缓解患者的中医症状。详见表4。

表4 两组经间期出血湿热证患者治疗前后 中医证候积分比较分)

4.2 两组综合疗效判定

经统计，观察组痊愈5例，显效13例，有效4例，无效3例，总有效率为88%；对照组痊愈2例，显效10例，有效8例，无效5例，总有效率为80%；说明两种治疗方法均可使大多数患者的经间期出血症状得到改善；对两组综合疗效的分布进行比对，可知在观察组与对照组这两个组别中，疗效分布无统计学差异(P>0.05)，说明应用自拟除湿清热止血方治疗经间期出血与应用优思明相比综合疗效无明显差别，两种方法综合疗效相当。详见表5。

表5 两组经间期出血湿热证患者综合疗效比较(例)

4.3 两组止血疗效判定

根据止血疗效判定标准判定，观察组痊愈16例，显效6例，有效1例，无效2例，总有效率为92%；对照组痊愈11例，显效9例，有效2例，无效3例，总有效率为88%；对止血疗效的分布进行比对，可得在两个组别中，疗效分布无统计学差异(P>0.05)，组间对比说明应用自拟除湿清热止血方治疗经间期出血与应用优思明对比，止血效果无明显差别，两种方法止血效果相当。详见表6。

表6 两组经间期出血湿热证患者止血疗效比较(例)

4.4 不良反应

在观察组中，1名患者服药后出现腹泻反应，嘱患者将汤药加温后服用，之后未再腹泻。在对照组中，有5名患者诉服药后恶心，3名患者服药后出现轻微头痛，排除其他原因后嘱患者改为睡前服药，后均未诉特殊不适。观察组与对照组不良反应发生率分别为4%、32%；对两组患者不良反应发生情况进行分析比对，结果表明两组间差异有统计学意义(P<0.05)，结合数据分析可知应用自拟除湿清热止血方较应用优思明副作用更小。详见表7。

表7 两组经间期出血湿热证患者不良反应及 不良反应发生率比较

5 讨论

现代医学对经间期出血的原因至今未阐明，主流观点认为是排卵前血内雌激素水平暂时下降过多，使内膜失去雌激素的支持而出现部分脱落，故引起少量出血；也有观点认为是由于子宫内膜对雌激素的波动较为敏感导致[8]；此外还存在雌孕激素受体改变、凝血功能障碍、生殖器炎症等观点[9]。治疗一般选择口服补充雌激素以修复内膜，或应用复方短效避孕药、雌孕激素序贯等方式调节月经周期，或结合患者生育要求给予促排卵药，通过改善卵泡质量来调节体内激素水平，或给予止血药行对症处理[10-11]。性激素补充及应用复方短效避孕药疗效虽佳，但激素类药物均存在一定的禁忌症，且有一些副作用[12]，这让很多患者闻之色变，故服药的依从性较差；且这类药物价格大多较高，长期服用对患者也会造成一定的经济负担。

中医认为此病的发生与冲任失和密切相关，氤氲之期是由阴盛转化为阳盛的阶段，此时若因肾阴虚、脾气虚、湿热、血瘀等致使阴阳转化不协调，则发为出血[13]。相比西医治疗，中医治疗经间期出血更注重从整体入手，标本兼顾，致力于平衡月经周期内的阴阳变化，从而达到止血目的，同时兼顾改善患者的伴随症状，提高患者的生活质量[14]。

随着人们生活水平的日益提高，经间期出血的湿热证患者逐渐增多；人们对甜食及肉食的摄入增多，若饮食不节，耽于甜腻之物，过食肥甘厚味，体内则容易聚集湿热，超过脾胃的运化能力；或有人先天脾胃不足，运化功能较弱，易于聚湿；或平素情志不舒，暴躁易怒，肝气横逆，波及脾胃，损伤脾胃功能，不能运化水湿；水湿在体内存在日久，郁而化热，遂成湿热证；此外，湿热之邪还会进一步削弱脾胃运化机能，产生恶性循环，使湿热更易积聚。湿热下注于阴部，故可见带下色黄量多，湿热蕴蒸，可出现白带异味；氤氲之期阳气渐增，易助湿热扰动冲任血海，与血相搏，迫血妄行，导致阴道出血；出血后湿热随血外泄，冲任暂安，故能血止；但病因未除，下次氤氲之期仍会再次出现出血[15]。

针对经间期出血的湿热证，治疗时应以除湿清热、健脾止血为要，故本研究中观察组予自拟除湿清热止血方，方中薏苡仁、苍术、茯苓祛湿利水，并能补脾，助脾健运，从本论治，且防药物寒凉伤正；柴胡、荆芥穗、白芍既能疏肝养血，升阳除湿，又能帮助疏散血中郁热；萹蓄、车前子、黄芩药性苦寒，能清热利湿，再配合黄柏针对湿热带下增强清热燥湿之力；地榆炭、棕榈炭凉血兼有一定止血止带的功效；茜草、牡丹皮凉血活血，祛瘀通经，止血不留瘀，并能使湿热之邪从血泻出，祛邪的同时防止止血药敛邪。诸药合用，共奏除湿清热、健脾止血之效。

根据此次研究结果可知，经过治疗两组患者的中医证候积分均有降低，说明两种治疗方法均可使大多数患者的经间期出血症状得到改善(P<0.05)，均具有不错的疗效；经比较应用自拟除湿清热止血方与应用口服避孕药优思明治疗后两组患者综合疗效及止血效果无明显差异(P>0.05)，说明两种方法均能起到较好止血效果，临床疗效也相当，但观察组的中医证候积分降低情况优于对照组(P<0.05)，说明与应用优思明相比较而言，应用自拟除湿清热止血方能更加有效地缓解患者的中医症状，在达到止血目的同时，兼顾改善患者的伴随症状，提高患者的生活质量；且观察组不良反应发生率远低于对照组(P<0.05)，说明应用自拟除湿清热止血方较应用优思明而言副作用更小。

但本研究也仍然存在一些局限性，如纳入患者数量有限，未采取双盲，未进行多中心的研究等，因此，仍然需要进行更多、更加规范的随机双盲对照临床试验，使研究结论更加科学，更加严谨。

综上所述，自拟除湿清热止血方治疗经间期出血湿热证效果良好，虽与口服避孕药(优思明)相比综合疗效及止血效果相当，但服药时间稍短，副作用小，在临床实际应用中更利于患者接受，且能从根本上调节患者身体机能，缓解患者伴随症状，故对治疗经间期出血的湿热证具有较大的推广价值。