妇科患者静脉血栓栓塞症危险因素的评估及风险预警评分表的构建

王 浩 黄 蓉 李晓涵 王 晔

1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市奉贤区中心医院手术室，上海 201499；3.同济大学附属第一妇婴保健院产房，上海 201204

妇科患者常发生因深静脉血流不畅而出现下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT），重症患者进一步恶化为肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），上述两种栓塞症均属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）范畴[1]。静脉血栓形成受多种因素影响，早在1859 年，Virchow 首次提出血流淤滞、高凝和血管壁损伤是血栓形成的三大因素，导致上述3 种病理状态的任何原因都是VTE 发展的危险因素[2]。目前开发了几种个体化风险模型，并进行临床评估[3-4]，然而并未得到更广泛的验证[5-6]。自2009 年修订以来，Caprine 风险模型已经在大量西方人群中进行了回顾性验证，并证实了其在筛查VTE 高危人群方面的有效性和可行性[7]。它包含大约40 种不同的风险因素，使评估变得复杂和耗时，因此本研究回顾性分析妇科患者发生VTE 的危险因素，基于风险评估模型设计了更符合妇科手术患者特点的风险预警评分表，期望进行更有针对性的评估和干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便抽样法选取2017 年1 月—2019 年12 月上海市奉贤区中心医院完成妇科手术患者的临床资料，筛选发生VTE 的53 例患者为病例组，以同科室、同期住院为配比条件按1∶3 的配比选择未发生VTE 病例167 例为对照组。本研究经上海市奉贤区中心医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①完成妇科相关手术；②病例组患者经血管彩超和/或静脉造影和/或肺动脉CT 造影诊断为VTE；③资料完整。排除标准：①存在下肢功能障碍；②合并其他肿瘤疾病；③既往接受深静脉血管外科手术；④近期服用影响凝血功能相关药物；⑤术前已发生VTE；⑥既往有血液系统疾病，有VTE 病史。

1.2 研究方法

收集患者资料包括：年龄，体重指数（body mass index，BMI），生育史，高血压、高血脂、吸烟史等一般资料以及手术方式、术中输血、手术时间、卧床时间、使用止血药物、病症种类、服用避孕药、麻醉方式、血型等临床指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析；风险预警评分表的诊断能效采用ROC 曲线，同时进行风险分级，分级标准的可靠性检验采用Hosmer-Lemeshow 检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完成妇科手术后患者发生VTE 的单因素分析结果

两组年龄、高血压、高血脂、术中输血、手术时间、卧床时间、病症种类、服用避孕药占比比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 完成妇科手术后患者发生VTE 的单因素分析结果

2.2 完成妇科手术后患者发生VTE 的多因素分析结果

将VTE 作为因变量（Y），赋值：发生=1，未发生=0。将单因素分析中差异有统计学意义（P <0.05）的变量作为自变量（X1～X8），赋值：年龄≥60 岁，是=1，否=0；高血压，是=1，否=0；高血脂，是=1，否=0；术中输血，有=1，否=0；手术时间≥180 min=1，<180 min=0；卧床时间≥96 h=1，<96 h=0；病症种类，恶性肿瘤=1，非恶性肿瘤=0；服用避孕药，是=1，否=0。结果显示年龄≥60 岁、高血压、服用避孕药、高血脂、手术时间≥180 min、卧床时间≥96 h、恶性肿瘤是VTE 发生的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

表2 完成妇科手术后患者发生VTE 的多因素分析结果

2.3 风险预警评分表的诊断能效

将年龄≥60 岁、高血压、服用避孕药、高血脂、手术时间≥180 min、卧床时间≥96 h、恶性肿瘤的OR值进行转换，分别赋值为+0.7、+0.9、+1.0、+0.7、+0.6、+0.5、+1.1，形成妇科VTE 风险预警评分表。根据预警评分表对220 例患者进行评分，分值为0～5.5 分，在其中设定不同的临界值（自行设定），预测静脉血栓形成的曲线下面积为0.963（95%CI：0.952～0.978）。在2.812 分时，约登指数最大为0.73，灵敏度和特异度最佳，分别为86.2%和68.7%，见图1。最终标准为低风险＜2.8 分，高风险≥2.8 分。

图1 模拟评分预测静脉血栓形成的ROC 曲线

2.4 风险分级可靠性评价

VTE 组低风险5 例，高风险48 例；对照组低风险152 例，高风险15 例。两组不同风险分级占比比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示评分≥2.8 分的妇科患者更容易发生VTE，该风险分级可靠，可以用于临床工作中。

3 讨论

目前公认的导致VTE 形成的三大因素有静脉血流淤滞、血管壁损伤和高凝状态[8-9]，任何引起上述3 种病理状态的原因都是发生VTE 的危险因素。在亚洲人群中，VTE 的发病率为每10 000 例住院患者中有11～88 例，基于人群的术后DVT 发生率估计范围为0.15%～1.35%[10]。在西方国家，骨盆手术后DVT 的发病率为11%～29%[11-12]。在中国，不同学科对VTE 进行的报道提示我国VTE 发病率正逐年增加[13-14]，术后妇科患者VTE 的发生越来越引起人们的关注。研究显示[15-16]，恶性肿瘤患者血栓形成的发生率显著增加。妇科恶性肿瘤的手术部位位于盆腔，盆腔血管丰富，手术过程中容易造成血管损伤。此外，肿瘤组织产生大量凝血活酶，促进血栓形成。恶性肿瘤患者的发病风险更高，这与既往的报道一致[15,17-18]。Rahh 等[19]发现年龄＞60 岁是妇科静脉血栓形成的高危因素。本研究结果显示，高龄是一个独立的风险因素，这意味着老年患者的风险更高。术后卧床时间长、恢复慢也是导致血栓形成的原因；手术时间越长使手术视野暴露时间延长，机体所产生的应激反应导致血小板激活，血液黏滞度增高，增加术后血栓发生风险，接受较长时间盆腔内手术的老年女性患者更容易发生VTE。研究显示[20]，口服避孕药、单用雌激素和非避孕药雌激素加孕酮是VTE 的独立危险因素。作为外源性雌激素，避孕药可以增加各种凝血因子的浓度和活性，并降低抗凝因子的活性，从而导致高凝性并增加静脉血栓形成的风险[21]。林春梅等[22]研究结果显示，高血压、高血脂患者的血管易粥样病变，随着血管粥样病变的发生，其血管通量变窄，且由于大量脂蛋白的存在，更容易导致凝血发生，从而使血栓更容易形成，导致VTE 发生风险的增加。本研究结果显示，术中输血不是VTE 发生的独立危险因素，因此需要更大的样本量和多中心样本。目前最常用的静脉血栓风险评估量表是Caprini 评分量表和Wells 评分量表，其中Caprini 评分量表更全面，涵盖的妇科手术相关项目更多。因此，Caprini 评分表是美国妇科手术中最广泛使用的VTE 预防和治疗指南的基石[23-25]。Caprini 量表包含大约40 种不同的风险因素，涵盖了住院患者可能导致VTE 的所有风险因素，但这些因素的识别大多与妇科手术无关。临床上，临床医生的工作量和工作时间都有所增加，所以本研究制订了妇科VTE 风险预警评分表，该评分表设计简单，总分简单易得、花费时间更少。使用VTE 风险预警评分表对所有病例进行评分，根据ROC 曲线下面积找出最佳截断值。本研究结果显示，VTE 风险预警评分表最终标准为低风险＜2.8 分，高风险≥2.8 分；且两组不同风险分级占比比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。总的来说，VTE 组90%的患者使用VTE 风险预警评分表评估为高风险，提示对VTE 风险预警评分表的认可程度较高。鉴于其可操作性强、所需时间短，VTE风险预警评分表更易于在临床上广泛使用。患者使用VTE 风险预警评分表简单快速评分后，锁定高危患者，重点观察并及早采取护理措施，对患者进行干预，区别于以往的护理诊疗观念，更具主动性和新颖性。

综上所述，妇科患者并发VTE 的危险因素较复杂，年龄≥60 岁、高血压、服用避孕药、高血脂、手术时间≥180 min、卧床时间≥96 h、恶性肿瘤是妇科患者发生VTE 的独立危险因素。风险预警评分表可以将90%的妇科患者确定为高风险，可用于预防和减少妇科手术患者的VTE 发生率。本研究存在一定局限性，样本量较少，可能存在选择偏倚，有待进行大样本队列试验进行验证。在今后的研究中，需要扩大研究范围进一步完善该预警评分表。