阴道微生态变化对胎膜早破及母儿结局的影响

王 碧 华 馥

1.徐州医科大学淮安妇幼临床学院，江苏淮安 223000；2.徐州医科大学淮安临床学院，江苏淮安 223000

孕龄≥37 周时出现胎膜破裂则称之为足月胎膜早破（term premature rupture of membranes，tPROM），若＜37 周时出现胎膜破裂则称之为未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）[1]。PROM 会引起诸如低Apgar 评分、母儿感染、胎儿死亡及脐带脱垂等一系列母儿不良结局[2-3]。引发PROM因素较多，在诸多因素中病原微生物上行性感染可能是导致PROM 的主要原因[4]。不同微生物在阴道微环境中维持平衡，若平衡被打破可出现PROM。本研究分析阴道微生态变化对PROM 及对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2020 年2 月徐州医科大学淮安妇幼临床学院（以下简称“我院”）分娩的PROM 孕妇为观察对象，按照PROM 的不同时期分为tPROM 组32 例，PPROM 组48 例，选取同期于我院体检的健康孕妇32 名作为对照组。纳入标准：①孕龄35～42 周；②单活胎、自然受孕；③临床资料完整；④孕妇或家属知情并签署同意书。排除标准：①近3 d 有性生活史和阴道、外阴用药史；②合并胎盘早剥或前置胎盘、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、肝肾功能异常、胎儿发育异常、先天性心脏病、甲状腺功能异常等产科合并症；③近1 周内有免疫抑制剂、激素药物和抗生素使用史；④有潜在感染可能，包含泌尿道感染、肺部或上呼吸道感染、胃肠道感染等。

tPROM 组年龄23～35 岁，平均（28.64±2.10）岁；孕龄35～42 周，平均（38.10±0.67）周；孕次1～4 次，平均（1.81±0.72）次；产次0～2 次，平均（0.65±0.16）次。PPROM 组年龄22～36 岁，平均（28.76±2.75）岁；孕龄35～41 周，平均（37.10±0.67）周；孕次1～3 次，平均（1.42±0.41）次；产次0～3 次，平均（0.75±0.19）次。对照组年龄22～36 岁，平均（28.35±2.21）岁；孕龄35～42 周，平均（38.21±0.70）周；孕次1～4 次，平均（1.76±0.70）次；产次0～2 次，平均（0.33±0.15）次。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 疾病诊断标准

PROM[5]：①羊膜镜下可直视胎儿先露部位同时无法看到前羊膜囊；②阴道后穹隆积液涂片下可看到羊齿植物状结晶；③排除血液、精液和尿液等影响，酸碱试纸检测阴道流液pH＞6.5；④窥阴器检测能够看到液体由宫颈口流出或阴道后穹隆混有较多胎粪与胎脂液体。

1.3 研究方法

1.3.1 阴道分泌物检测 三组孕妇在妊娠35 周时行阴道分泌物检测，取膀胱截石位，对外阴常规消毒后暴露宫颈，消毒的棉拭子取阴道后穹隆部位分泌物于无菌管内。其中一份行阴道分泌物六联检（乙酰胺基葡萄糖苷酶、过氧化氢酶、β-葡萄糖醛酸酶、唾液酸苷酶及白细胞脂酶和pH），另一份行阴道分泌物成分检测。

1.3.2 病原菌检测 ①解脲支原体（UU）培养：选取UU培养管（郑州博赛生物工程公司）放置在室内，宫颈管棉拭子接种后管内旋紧管盖，摇匀后在37℃培养箱内培养24～48 h。培养基颜色从黄色变为红色且清澈透明为阳性；培养基明显浑浊或颜色不变为阴性。②生殖道假丝酵母菌（Vulvovaginal candidasis，VVC）检测：分泌物放置在盛有10%KOH 与生理盐水的两张玻片内常规镜检，显示有假菌丝、芽孢与滴虫判定为阳性。③细菌性阴道病（BV）检测：细菌性阴道病检测卡（郑州博赛生物工程公司），按照说明书取样，然后进行检测，5 min 后读取结果。检测卡结果窗检测线从黄色变为红色或棕红色为阳性；没有变化为阴性。④沙眼衣原体（CT）检测：检测卡（法国VEDA LAB 公司），按照产品说明进行检测，10～20 min 后读取结果。

1.4 观察指标

比较三组阴道分泌物六联检结果；比较三组VVC、UU、BV 及CT 感染情况；比较三组病理性黄疸发生率、产褥感染率，新生儿血气pH值和Apgar 1 min评分。

病理性黄疸：黄疸持续时间较长，超出2～4 周；新生儿出生后24 h 内发生黄疸；血清胆红素含量每天上升＞5 mg/dL；足月儿血清胆红素含量＞12.9 mg/dL。产褥感染：产妇产后72 h 内检测，临床表征12 h 平均体温＞38℃；宫体压痛，阴道分泌物有异味，手术伤口或会阴压痛、红肿；阴道分泌物或血清内培养出致病菌，排除甲亢、肺部感染、肝肾功能不全和创伤等状况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni 校正。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组阴道分泌物六联检结果比较

三组阴道分泌物六联检结果比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。PPROM 组乙酰胺基葡萄糖苷酶、过氧化氢酶、β-葡萄糖醛酸酶、白细胞脂酶阳性率和pH＞4.5 占比高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.017）。tPROM 组乙酰胺基葡萄糖苷酶、过氧化氢酶、唾液酸苷酶、白细胞脂酶阳性率和pH＞4.5 占比高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.017）。见表1。

表1 三组阴道分泌物六联检结果比较[例（%）]

2.2 三组阴道分泌物异常及生殖道病原菌检测结果比较

PPROM 组BV、CT 感染率高于tPROM 组及对照组；阴道分泌物异常率、VVC 感染率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.017）。tPROM 组阴道分泌物异常率及UU 感染率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.017）。见表2。

表2 三组阴道分泌物异常及生殖道病原菌检测结果比较[例（%）]

2.3 三组母婴结局比较

PPROM 组剖宫产率、病理性黄疸发生率及新生儿血气pH 高于tPROM 组、对照组，Apgar1min 低于tPROM组、对照组，差异有统计学意义（P<0.017 或P ＜0.05）。见表3。

表3 三组母婴结局比较

3 讨论

阴道微生态系统较为复杂[6-7]，阴道微环境中不同种属和数量的微生物共存，保持阴道微环境稳态。除外力、胎位不正等物理因素外，感染是PROM 最主要的因素[8-12]。tPROM 发生率约为7%，PPROM 发生率约为3.5%，孕龄越小，围生儿预后越差[13]。

本研究结果显示，PPROM 组乙酰胺基葡萄糖苷酶、过氧化氢酶、β-葡萄糖醛酸酶、白细胞脂酶阳性率和pH＞4.5 占比高于对照组；tPROM 组乙酰胺基葡萄糖苷酶、过氧化氢酶、唾液酸苷酶、白细胞脂酶阳性率和pH＞4.5 占比高于对照组（P ＜0.017）。提示阴道微生态内，阴道pH、乳杆菌及雌激素有重要影响。妊娠期女性阴道内pH 数值低于同年龄段未妊娠女性，妊娠过程中机体中雌激素含量较高，促进阴道内上皮细胞的糖原合成增加，在乳酸杆菌作用下其产物乳酸在阴道中的聚集增多，引起阴道内环境pH 数值下降[14-16]。本研究结果显示，PPROM 组及BV、CT 感染率高于tPROM 组及对照组；阴道分泌物异常率、VVC 感染率高于对照组（P <0.017）。tPROM 组阴道分泌物异常率及UU 感染率高于对照组（P ＜0.017）。VVC 为临床多见女性下生殖道感染性疾病，阴道局部免疫功能降低时，该细菌可大量繁殖。VVC 有孕激素受体、雌激素受体，阴道内上皮细胞糖原含量升高，孕、雌激素含量上升可加速该细菌形成牙管，加速其生长、出芽与黏附，孕期VVC 感染同样为PROM 的影响因素[17-18]。UU 为下生殖道感染中最多见一种病原体，而UU感染也为PROM 主要因素，与国内报道结果一致[19-22]。细菌性阴道病最多见为加德纳菌，孕妇感染BV 时由于阴道内乳酸杆菌含量下降，同时厌氧菌与革兰氏阴性杆菌含量增大，细菌大量繁殖可形成胶质酶、蛋白水解酶[23-24]等对胎膜的胶质与基质直接降解，进而造成PROM。CT 也是条件致病菌，可引起绒毛膜和锐膜出现炎症反应，胎膜脆性增大及胶原纤维Ⅲ降低，进而发生PROM[25]。本研究中PPROM 组BV、VVC的患病率高，是因为妊娠期由于体内激素的改变，原有的阴道微生态的构成发生改变，加上阴道前庭腺体和阴道分泌物增加，利于细菌的生长和繁殖，因此妊娠期PPROM 易发生各种生殖道感染[26]。

tPROM 组并不引起剖宫产率的升高，然而PPROM组剖宫产率高达75%，由于PPROM 保胎过程长，生殖道炎症的逆行感染概率明显增加，易诱发绒毛膜羊膜炎导致胎儿窘迫、孕妇感染等并发症[27]，一旦发现这些并发症，往往行剖宫产终止妊娠[28]。PPROM 组病理性黄疸发生率及胎儿血气pH 高于tPROM 组，而Apgar 1 min 评分低于tPROM 组。因此，对于PPROM 孕妇需要采取积极有效的监控措施，力争将孕产妇和围生儿的影响降到最低。

综上所述，不同时期PROM 阴道微环境不同，加强对不同时期PROM 孕妇的阴道微生态监测，减少并发症的发生。另外，受时间和人力等条件限制，本研究中部分数据难免存在偏颇，且本研究入院病例较少、观察指标有限，今后应进一步学习相关理论知识和临床实践，以进行更大样本量的研究。