TAD危险因素评分表在急诊分诊快速筛查主动脉夹层病人中的应用研究

冯海珊，陈清玲

主动脉夹层是动脉血经主动脉内膜撕裂口流入肌层内形成夹层血肿，在血压驱动下使主动脉中层逐步剥离，进而引发脏器分支动脉填塞及灌注不足等综合征[1]。主动脉夹层具有起病危急、临床表现多样、病死率高的特点，其致死率与延误治疗时间长短呈线性关系，积极护理与早期确诊治疗是提高其存活率的关键措施[2-3]。主动脉夹层临床表现不典型，最常见的症状为突发性胸背痛，往往被分诊护士误诊为常见病，忽视主动脉夹层病人的诊断与治疗，最终延误病人最佳治疗时机[4]。因此，急诊分诊护士急需掌握一种方便快捷、针对性强的筛查方法辅助早期准确分诊预检[5]。王斌等[6]研究显示，在重症手足口病病人筛查中应用危险因素评分模型，相较于传统回归模型的分诊筛查效能更高，对危险疾病的诊断与治疗作用明显。本研究将胸主动脉(TAD)危险因素评分表应用于急诊分诊快速筛查中，探讨TAD危险因素评分表在急诊分诊快速筛查主动脉夹层病人中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年12月于厦门大学附属中山医院急诊科就诊的突发性胸背痛病人96例为研究对象，采用档案抽签法将其分为对照组和研究组各48例。研究组男27例，女21例；年龄20～80(56.58±6.51)岁。对照组男26例，女22例；年龄20～81(56.57±6.54)岁。两组病人性别、年龄等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①发病时间不超过14 d；②临床检查资料完整；③知情并签订知情同意书。排除标准：①夹层已行介入或手术外科治疗的病人；②合并有严重肝肾器官衰竭的病人；③存在语言沟通及理解能力障碍的病人；④医源性主动脉夹层的病人；⑤不配合研究的病人。

1.3 干预方法 对照组实施急诊常规分诊护理筛查。①建立病人入室资料：病人因突发胸背部疼痛就诊后，抢救室护士咨询病人的症状表现、遗传史、疾病史等，依据病人描述建立临床基本资料信息。②确诊：针对疑似主动脉夹层病人，立即上报医生处理；医生依据临床基本信息嘱咐抢救室护士联系并护送病人进行主动脉增强CT检查确诊。研究组采取基于TAD危险因素评分表的急诊分诊快速筛查干预，具有措施如下。

1.3.1 筛查工具 本次筛查工具采用TAD危险因素评分表(见表1)。参考张婷[7]的研究制定TAD危险因素评分表，将主动脉夹层6个危险因素均赋予一定的分值，包括：①突发性撕裂胸背痛；②脉搏不对称或两侧上下肢收缩压不对称；③血压超过140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④胸部X线片主动脉影和(或)纵隔影增宽；⑤D-二聚体超过0.5 mg/L；⑥低血压或休克状态。经计算该评分表早期筛查主动脉夹层的敏感性为93.7%，具有较高的分诊诊断价值，量表分值1～13分，5分为分界值，评分大于5分代表可疑主动脉夹层，评分低于5分表示可疑性较低。

表1 TAD危险因素评分表

1.3.2 成立急诊分诊小组 由专科以上学历、在急诊分诊台工作5年以上、护师以上职称、具有丰富的急诊分诊工作经验的10名高年资护士组成急诊分诊小组。由主动脉夹层专家(硕士学位且具有5年以上主动脉夹层工作经验)负责对小组成员进行培训、工作督导等，护理组长负责组织协调各项分诊工作，使护士明确各自职责，服从各项工作安排。

1.3.3 小组培训 研究者协同主动脉夹层专家负责对小组组员进行疾病相关知识(主动脉夹层的特点、临床表征、诊断技能、危险因素评分表知识点等)的培训指导，以讲座、演示文稿(PPT)、工作交流群等多种形式进行，每周五开展组员讨论会，组员对主动脉夹层危险因素诊断(诊断流程、诊断方法、诊断内容等)进行激烈讨论，对疑点、难点主动咨询，专家最后针对讨论的情况做实质性总结，结合相关资料库、临床资料，最终确定主动脉夹层急诊分诊快速筛查流程。

1.3.4 急诊分诊快速筛查流程实施

1.3.4.1 分诊初检 ①观表象：突发性撕裂胸背部痛病人送入急诊分诊台后，急诊分诊小组护士观察病人是否有面色苍白、发绀、大汗、休克状态等危及生命的状况。②咨询：急诊分诊小组护士安慰病人放松心情，指导病人正确配合咨询过程。先咨询病人的疼痛开始时间、持续时间、疼痛部位、疼痛的程度等，病人回答后详细记录，随后咨询其既往是否有类似情况发生、既往是否有类似疼痛治疗、有无高血压史等。③仪器检测：组员护师对病人进行进一步仪器确诊，测量双侧上肢血压、下肢血压、双侧桡动脉搏动、足背动脉搏动等，计算双侧上肢收缩压差、双侧下肢收缩压差并记录监测结果，对血压偏高、双侧肢血压与动脉搏动不对称者立即报告医生[7]。对每位病人的症状表现按照TAD危险因素评分表进行综合评分，评分结果大于5分的病人按疑似主动脉夹层病人护送至抢救室。

1.3.4.2 抢救室深入检查 分诊护士将病人按评分结果由高(13分)到低(5分)陆续护送至急诊抢救室，抢救室护士将病人置于平卧位，给予血压监测、吸氧、血氧饱和度监测，遵医嘱行12导联心电图检查，急性心肌梗死排除后进行血常规、生化心肌酶学、凝血、胸部X线片等检查，必要时给予硝普钠等进行降压处理[8]。给病人讲解每项检查的特点及目的，缓解其不安情绪，鼓励其积极配合各项检查流程的实施，密切关注双侧上下肢血压与脉搏的变化情况。

1.3.4.3 主动脉增强CT检查确诊 分诊护士依据TAD危险因素评分表进行综合评分，超过5分者确定为疑似主动脉夹层病人，立即上报给临床医生与专家，专家及医生立即针对疑似主动脉双夹层病人临床资料进行研究，护士给病人讲解主动脉增强CT检查注意事项，针对心理恐慌的病人对其进行心理疏导，嘱咐其深呼吸放松，告知其积极配合医护工作人员是治疗成功的关键。抢救室护理组长立即联系CT室准备主动脉增强CT检查，通知心血管外科与心脏外科医生到CT室会诊，护师将急救转运箱、简易呼吸气囊等抢救仪器处于备用状态[9]。对确诊的病例由医护人员直接护送到相关科室治疗，对病情危重的病人，专家与相关外科医生直接在抢救室进行抢救。

1.4 研究指标 ①统计并比较两组病人的误分诊率，误分诊率=错误分诊病人例数/总例数×100%。②对两组病人分诊筛查后疾病确诊时间进行统计比较。③采用百分制调查表对两组病人急诊分诊的满意情况进行评价，其中非常满意为90～100分，基本满意75～89分，不满意为75分以下，总满意率=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 选用SPSS 22.0统计学软件处理数据。定性资料用例(%)表示，行χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人误分诊率比较

表3 两组病人确诊时间比较 单位：h

表4 两组病人对急诊分诊的满意情况比较 单位：例(%)

3 讨论

主动脉夹层在临床上发病率低，但病情进展迅速、早期死亡率高，通常急诊就诊，早期及时诊治对于提升病人的存活率至关重要[9]。有研究表明，延误1 d死亡率为25%，2 d死亡率为33%，7 d死亡率为50%[10]。主动脉夹层病理机制上是由于主动脉管壁中膜弹力纤维断裂、平滑肌细胞坏死、炎性反应等因素诱发主动脉内膜破裂，血液经破损流入管壁中膜层，引发主动脉壁中层沿长轴逆向或顺向分离成双腔征病理形态[11]。主动脉夹层病人症状为多样化，大部分病人具有突发剧烈胸痛症状，部分病人出现面色苍白、冷汗等类休克表现，或晕厥、意识障碍等神经症状为首发表现，若病情复杂或高龄病人，其症状多不典型[12]。急诊分诊护理人员根据病人的主诉表现往往容易出现判断偏差，时常不同程度延迟抢救诊治，从而影响病人的治疗效果[13]。简便快速有效的主动脉夹层急诊分诊筛查方法，能够帮助急诊护理人员对可疑病例进行早期甄别与评估，及时针对性进行护理和完善增强CT及抽血化验等检查，为其赢得宝贵救治时间，也一定程度上降低了医患纠纷的潜在风险[14-15]。

危险因素评分模型对临床中一些复杂疾病的早期筛查，已经在临床研究中有了一些探索和应用[16]。杨婷等[17]在妇科手术病人的静脉血栓早期识别中，对危险因素评分模型的应用进行了初步探讨，其评分表操作简便，对静脉血栓的识别度较高，临床效果明显。陈晨等[18]将早产危险因素评分表应用于先兆早产的孕产妇护理中，对于先兆早产的预测明显提高，并提前进行了针对性的护理和干预，明显提高了其保胎成功率。许正萍等[19-22]在主动脉夹层的早期临床预测中，分别尝试通过危险因素评分方式从影像学、实验室以及临床等多个维度进行探讨研究，以期能够在主动脉夹层病人的早期就诊中尽早筛查，以获得救治最佳时机。

在本研究中，TAD危险因素评分表经进一步完善后，应用于主动脉夹层病人的急诊分诊筛查中，结果显示研究组病人误分诊率低于对照组(P<0.05)，研究组病人确诊时间明显短于对照组(P<0.05)，研究组病人的分诊满意度明显高于对照组(P<0.05)。在本研究筛查中，通过挑选专家、医生、主管护师、护师、护士全面的分诊小组人员，提前培训危险因素评分表评判方法、疾病的临床表现、危险因素检查方法等。分诊组员针对分诊流程、分诊内容、分诊方法等内容进行充分讨论及论证，并结合相关资料库，制定出完整规范的基于评分表的急诊分诊流程。在流程实施过程中，分诊组员接到急诊疑似病人后，及时依据危险因素评分表筛查工具，通过观表象(观病人是否面色苍白、大汗、休克等现象)、主诉(咨询病人疼痛的详细情况)、仪器检查等措施进行快捷、准确的主动脉夹层初检，从而提高分诊准确率。护理人员将疑似病人根据评分情况立即送至抢救室进一步完善检查，护理组长统筹协调分工，积极对病人行针对性护理，并与外科医生充分配合，各项流程分工明确，明显提高抢救室工作效率与质量，进而也提高了总体护理满意度。

综上所述，基于TAD危险因素评分表的急诊分诊快速筛查可明显提高分诊准确率，缩短病人确诊时间，提高病人分诊满意度。