袋鼠式护理对极低出生体重早产儿生命体征及母乳喂养的影响

贺 芳，郭晓萍，刘 会，张 喆，徐曼丽，江翠婵，杨依慧

袋鼠式护理(kangaroo care)又称皮肤接触护理，起源于20世纪70年代哥伦比亚首都波哥达，是指为住院或较早出院的低出生体重儿在出生早期即开始同母亲进行持续性的皮肤接触至矫正胎龄40周[1]。随着时间推移，袋鼠式护理逐渐在全球推广，有研究表明，袋鼠式护理能够减少早产儿死亡率、呼吸暂停发生率，促进早产儿体重增长和纯母乳喂养，延长早产儿睡眠时间，缩短住院天数等[2-4]。

通常袋鼠式护理由母亲实施，母亲实施袋鼠式护理能够促进亲子联系，减轻母亲的压力。而父亲由于无法参与而感到无能为力，有研究表明父亲实施袋鼠式护理也能够促进亲子联系，减轻父亲的压力，还能减轻疲惫的、健康状况未恢复的或者生育多胎的母亲的负担[5]。袋鼠式护理在中国新生儿重症监护病房(NICU)尚未广泛开展，本研究对26例胎龄≤32周的早产儿由母亲或者父亲实施了袋鼠式护理，患儿生命体征更加平稳，且母乳喂养率明显提高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月—2017年12月出生胎龄≤32周的27例早产儿为对照组，实施常规护理。选择2018年1月—2018年12月出生胎龄≤32周的26例早产儿为试验组，在对照组基础上实施袋鼠式护理。因袋鼠式护理于2018年在我科几乎全面开展，所有胎龄≤32周的早产儿均实施袋鼠式护理，除非家长不同意，所以只能选择历史对照，而不是同期对照。纳入标准：出生胎龄≤32周的早产儿。排除标准：出生合并重度窒息；Ⅲ度以上颅内出血；气管插管机械通气。两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会同意，纳入研究的家长均签署知情同意书。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 护理方法 对照组实施常规护理。早产儿入住NICU后，责任护士对家长进行母乳喂养宣教，鼓励患儿母亲泵奶，每天至少8次，采集后冷藏送至医院；鼓励床旁探视，探视时可抚摸患儿小手，拍照留念；管床医生充分告知病情等。试验组在对照组基础上实施袋鼠式护理。入院时征得家长同意，签署袋鼠式护理知情同意书，共招募32例家长，其中6例拒绝，有效案例为26例。在早产儿拔除气管导管、血流动力学相对稳定的情况下，邀请母亲或父亲实施袋鼠式护理。操作方法如下：母亲或父亲袋鼠式护理前在家中沐浴，入NICU后洗手，穿前面开扣的棉质衣服，漏出胸前皮肤。护士将早产儿手脚屈曲处于中线位，将早产儿放在父亲或母亲胸前，保持手脚和臀部轻微弯曲，将头偏向一侧[6-7]。每次袋鼠式护理持续时间至少1 h，持续执行至少7 d，用屏风遮挡保护隐私。管床护士记录袋鼠式护理前15 min、袋鼠式护理开始后30 min、袋鼠式护理结束后15 min婴儿的心率、呼吸和血氧饱和度。

1.3 观察指标 比较两组早产儿出院胎龄、出院体重、住院天数、每天体重增长及氧疗天数、喂养情况(开奶日龄、全经口喂养胎龄、母乳量、总奶量、母乳占总奶量比率、每天摄入母乳量)、早产儿视网膜病变(ROP)的发生率、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率。对试验组早产儿实施袋鼠式护理前、中、后的心率、呼吸、血氧饱和度进行比较。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件对数据进行处理。定性资料采用χ2检验，定量资料采用两独立样本t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组早产儿出院胎龄、出院体重、住院天数、每天体重增长及氧疗天数比较(见表2)

表2 两组早产儿出院胎龄、出院体重、住院天数、每天体重增长及氧疗天数比较

2.2 两组早产儿喂养情况比较(见表3)

表3 两组早产儿喂养情况比较

2.3 两组早产儿NEC和ROP发生率比较(见表4)

表4 两组早产儿NEC和ROP发生率比较 单位：例(%)

2.4 试验组早产儿袋鼠式护理前、中、后生命体征比较 本研究试验组26例早产儿，由母亲执行袋鼠式护理的有23例(88%)，由父亲执行袋鼠式护理有3例(12%)，实施袋鼠式护理的时间7～14(8.92±2.75)d，每次至少1 h。试验组早产儿开始实施袋鼠式护理的胎龄31～35(33.09±0.09)周。试验组早产儿袋鼠式护理前、中、后生命体征比较见表5。

表5 试验组早产儿袋鼠式护理前、中、后生命体征比较

3 讨论

3.1 袋鼠式护理对母乳喂养的影响 本研究结果表明，袋鼠式护理能够明显改善新生儿母乳喂养情况，试验组早产儿全经口喂养胎龄小于对照组，母乳量、每天母乳摄入量、母乳占总奶量比率均明显高于对照组(P<0.05)。袋鼠式护理时新生儿的头置于母亲两乳房中间，因其距离乳头较近，新生儿唾液分泌增多，此时将新生儿的手置于其口腔内，新生儿会表现出吸吮行为，这为首次母乳喂养的开始打下了良好的基础[8]。此外，将新生儿置于母亲胸前，护士通过引导和鼓励母亲轻声呼唤或抚触等行为增进母子交流，不仅可以增加新生儿清醒的时间，使其能够敏感地感受到母亲的抚摸、母体散发出的气味、温度，还可增加新生儿主动觅食的行为，有利于母乳喂养的成功。新生儿早期接触和早吸吮能够持续刺激产妇的神经垂体及腺垂体分泌泌乳素，也可促使垂体后叶释放催产素，同时垂体后叶素的分泌可使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩而泌乳，使得乳腺管通畅，尽早建立泌乳[8]。Hake-Brooks等[9]对66例出生体重1 300～3 000 g的早产儿实施由母亲在医院及家庭进行的产后到18个月的袋鼠式护理，结果表明袋鼠式护理时间越长的早产儿住院期间及出院后母乳喂养持续时间越长，纯母乳喂养率越高。本研究试验组23例早产儿由母亲实施袋鼠式护理，对促进新生儿母乳喂养非常有帮助；另外3例由父亲实施袋鼠式护理，虽然少有文献报道父亲实施袋鼠式护理对促进母乳喂养的作用，但父亲实施袋鼠式护理能够分担母亲的照护任务，通过与母亲交流袋鼠式护理时的情景缓解母亲焦虑紧张情绪，这对于母亲保持泌乳也是非常重要的[10]。

3.2 袋鼠式护理对生长发育的影响 有研究表明，袋鼠式护理的新生儿在体重、身长方面均优于常规护理组[2-3]。袋鼠式护理通过皮肤接触，使刺激通过皮肤感受器传入大脑皮层，促使神经递质分泌，调节新生儿生长激素、甲状腺激素及胰岛素水平，同时使其体内儿茶酚胺升高，促进糖原、蛋白质及脂肪的合成，增加新生儿摄入量[2-3]。此外，袋鼠式护理实施过程中新生儿自主活动减少，能够得到充分休息，氧气及热量消耗减少，有利于体重增加[11]。本研究结果显示，试验组早产儿每天增长24.40 g，对照组早产儿每天增长21.01 g，试验组早产儿体重增长速度较对照组快，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量少有关。

3.3 袋鼠式护理对早产儿NEC和ROP发生率的影响 袋鼠式护理能够明显促进早产儿母乳喂养，帮助其摄取更多母乳。母乳钙磷比例合适、富含不饱和脂肪酸和消化酶，使其易于消化；母乳中的免疫活性成分分泌型免疫球蛋白A(IgA)、溶菌酶、乳铁蛋白能够提高早产儿机体免疫力，促进胃肠道发育成熟；母乳喂养能够有效减少早产儿NEC和ROP的发生[12-13]。本研究结果显示，试验组发生NEC 1例，发生ROP 2例；对照组发生NEC 5例，发生ROP 7例；两组NEC、ROP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能跟样本量少有关。

3.4 袋鼠式护理对稳定早产儿生命体征的影响 Föhe等[14]对53例体重<1 800 g的新生儿实施袋鼠式护理，发现护理时新生儿心率增加5/min，呼吸减少5/min，血氧饱和度升高0.4%。有研究表明，体位会影响早产儿的呼吸循环状态，俯卧位时呼吸循环更加稳定[15]。袋鼠式护理时早产儿以俯卧位、头高15°～30°置于母亲或父亲胸前，利于呼吸循环的稳定[16]。本研究结果显示，试验组早产儿实施袋鼠式护理前心率164.23/min，实施袋鼠式护理后心率逐渐平稳，袋鼠式护理中心率降至153.76/min，袋鼠式护理后心率159.14/min。试验组早产儿实施袋鼠式护理中的心率、呼吸明显低于护理前后，血氧饱和度明显高于护理前后(P<0.05)，与其他研究所得结果一致[13]。本研究试验组中有3例早产儿的袋鼠式护理由父亲实施，由于样本量小，未将父亲和母亲实施袋鼠式护理的早产儿生命体征变化进行比较，但是Srinath等[5]研究表明，父亲与母亲实施袋鼠式护理比较，早产儿袋鼠式护理前后的心率、体温和唾液皮质醇比较差异无统计学意义。因此，无论是父亲还是母亲实施袋鼠式护理，均能够明显稳定早产儿生命体征[17-18]。

4 小结

综上所述，本研究表明袋鼠式护理可促进早产儿母乳喂养情况、改善新生儿生长发育、稳定生命体征，为我科进一步推广袋鼠式护理提供了一定的科学依据。但因考虑到样本量较小，本研究尚且存在一定的局限性，因而在今后需进行大样本、持续时间更长的袋鼠式护理研究，进一步探索袋鼠式护理对早产儿神经发育、疼痛缓解方面的影响[19-21]。