头正中位护理对极/超低出生体重儿发生脑室内出血的影响

曹爱芬 陈雪雨 熊小云 陈丽莲 黄颖穗

(南方医科大学附属深圳妇幼保健院NICU,广东 深圳 518000)

脑室内出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是早产常见的并发症，由于患IVH的早产儿后期发生神经、运动和智力障碍的风险较高，给患者和家庭带来沉重的负担，因此是造成我国早产儿消极治疗的重要因素，极大地影响了早产儿的围产期救治[1]。中国新生儿重症监护室协作性质量改进研究协作组2019年对全国25家Ⅲ级新生儿重症监护病房2015年5月—2018年4月收治的早产儿出院结局的横断面调查研究显示，我国极/超低出生体重儿(Very/extremely low birth weight，V/ELBW)中重度IVH发病率为7.4%，超低出生体重早产儿中重度IVH发病率约13.5%，同时该研究指出胎龄、剖宫产、5 min Apgar评分、早期机械通气及血管活性药物使用等因素为发生重度IVH的高危因素[2]。由于V/ELBW出生体重<1 500 g，室管膜下生发基质存在丰富的毛细血管床，对缺血、缺氧等刺激敏感，容易发生生发基质出血进入脑室系统[3]。研究[4]显示，头部体位可影响早产儿的脑部血流动力学，对足月儿的多普勒超声显示，头转向一侧可功能性阻塞同侧的颈静脉血流，因此有学者提出早产儿头正中位或可减少IVH的发生。但针对头正中位对V/ELBW发生IVH影响的研究较少。本研究着重从体位角度，对深圳市妇幼保健院NICU2016年1月—2018年12月收治的1 070例极/超低出生体重儿IVH的相关因素进行回顾性分析，旨在探究头正中位对V/ELBW发生IVH的影响，以指导极/超低出生体重儿的早期头部体位管理。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析2016年1月-2018年12月出生于深圳市妇幼保健院产科并转入NICU的早产儿。由于护理常规的改变，其中2016年1月—2017年12月所有早产儿采用非头正中位，2018年1-12月所有早产儿采用头正中位。故将2016年1月—2017年12月的689例V/ELBW设为对照组，2018年1-12月的381例V/ELBW设为观察组。

1.1.1纳入标准 (1)出生体重<1 500 g。(2)出生孕周<32周。

1.1.2排除标准 (1)先天畸形。(2)遗传代谢性疾病。(3)严重的皮肤破损及先天性皮肤病。(4)腹裂。(5)脐膨出。(6)家属放弃治疗，未行头颅超声者。

1.2研究方法

1.2.1对照组 采取非头正中位护理，入院后采用左侧卧位、右侧卧位、仰卧位三种体位，按护理常规，早产儿每3 h更换尿布1次，更换尿布时变换体位，并将更换时间及相应体位记录于护理记录单上。

1.2.2观察组 采取头正中位护理，入院即开始采用头正中位，将患儿耳、肩、髋部始终保持同一直线，即使侧卧位情况下也保持同一直线。3 h更换尿布1次。

1.3评价指标

1.3.1首要指标 脑室内出血。采用S8 Exp便携式彩色多普勒超声诊断仪(开立，SonoScape)，探头频率为8 MHz在患儿住院第4～7 d和10～14 d，分别进行头颅超声检查。应用Papile分级法将IVH分为四个等级：I级：脑室管膜下出血；II级：脑室出血面积10%～50%；III级：脑室出血伴脑室扩大，出血面积>50%；IV级：脑室出血扩大，伴脑实质出血。

1.3.2次要指标 (1)支气管肺发育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD)， 根据矫正胎龄为36周的患儿是否需氧进行评估[5]。(2)早产儿视网膜病变(Retinopathy of prematurity,ROP)，参考《实用新生儿学》中的诊断标准[6]。(3)坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)，诊断均参考《实用新生儿学》中的诊断标准[6]。

2 结果

2.1患儿情况 1 070例V/ELBW的一般资料 见表1。

表1 1 070例V/ELBW的一般资料[M(P25,P75)] 例(%)

2.2两组患儿的临床结局 见表2。

表2 两组患儿的临床结局[M(P25,P75)] 例(%)

2.3V/ELBW临床并发症的多因素Logistic回归分析 见表3。

表3 V/ELBW临床并发症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1V/ELBW头部体位与IVH的发病机制关联密切相关 IVH是早产儿常见的严重神经系统并发症，其发病机制是多因素的。其中之一是生发基质血管床比较脆弱，即使正常的脑灌注血流也可能引起生发基层血管破裂，进而造成脑室内出血[3]。此外，该区域特有的静脉U型对称结构可导致静脉充血，也可引起血管损伤和出血[7]。其次，早产儿脑血流量容易受到干扰和波动，特别是对于重病或超不成熟的早产儿，其脑灌注的自我调节能力较差，更容易发生IVH[8]。因此，发育越不成熟的早产儿抵抗外界因素造成脑血流灌注变化的能力越差，IVH发生率越高[2]。研究表明，早产儿头部的位置可影响到脑部血流灌注，头部侧位可能会导致颈动脉阻塞，引起静脉充血造成颅内压升高[9]。因此有学者提出头正中位可保持颈静脉血流通畅，维持正常的颅内压，进而减少IVH的发生[10]。

3.2头正中位可降低IVH及ROP的发生率 通过两组比较发现，头正中位可降低IVH和干预性ROP发生的风险(OR0.655,95%CI0.451～0.949,P=0.025；OR0.283,95%CI0.114～0.699,P=0.006)。提示头正中位可减少V/ELBW发生IVH的风险，虽然头正中位降低IVH风险的理论依据充足，但国际上对此的争议也一直存在。De Bijl-Marcus等[11]对<30周早产儿头正中位护理是否影响IVH发生进行了系统综述，结合一项RCT及3项观察性研究的结论，得出目前仍没有充足的证据证明头正中位降低IVH发生的风险。而Romantsik等[12]进行的另外一项Meta分析显示，关于头正中位的RCT研究非常匮乏，未筛选出高质量的研究，因此不能得出有效的结论。值得注意的是，Liao等[13]通过近红外光谱技术对22例<30周早产儿头正中位和侧位状态下脑氧饱和度进行分型，发现病情稳定的早产儿其脑氧饱和度并不受头部体位的影响，但对病重的早产儿其影响仍待探究。本研究还发现头正中位可降低干预性ROP发生的风险。对于该方面国内外均未见报道，笔者分析或许是因为头正中位促进了头部血流的交换，进而缓解了头部的低氧状态，进而抑制了重度ROP的进行。本文统计结果显示,头正中位可增加中重度BPD发生的风险，这可能是由于早产儿结构变化引起的。已有充分的证据[5]表明胎龄越小的早产儿发生中重度BPD的风险越高，因此超低出生体重早产儿占比较高的头正中位组中重度BPD发生率高于非头正中位组。此外，这可能还与头正中位组中重度IVH减少，造成因中重度IVH放弃治疗的患儿减少，导致更多的小早产儿存活有关。

综上所述，本研究发现，头正中位可显著降低V/ELBW发生IVH的风险。但本研究为回顾性队列研究，虽然样本量较大，但证据等级较低，且不能排除其他潜在混杂的影响，因此仍需开展高质量的RCT来探究头正中位对IVH的影响。