基于师承理念的“基础理论研究+临床实践能力”教育模式在中医类学术学位研究生培养中的构建与实践

湖南中医药大学 吴 湘 吴玉冰 夏旭婷 刘 洋 刘富林*

中医是我国的传统医学，虽历经沉浮，但生生不息数千年，至今仍在不断发扬壮大，屹立于世界医学之林，效果显著，广为流传，为人民的身心健康服务。中医药的传承与发展，除了中医本身的独具特色，临床疗效显著之外，还离不开从古至今中医药人才培养的特色教育模式。中医人才的培养方式多种多样，有师承者，有家传者，有院校教育者，也有自学成才者等，但其中师承教育与中医药的发展壮大渊源颇深，汉代就有所记载，其中名医扁鹊、太仓公淳于意均是学医于长者，而后又将医术传授给弟子数人。现代有学者对近代30位国医大师做过统计，如果将家传教育模式也看作师承模式（广义师承），则有28位国医大师（占比93.3%）是因此走上医者之路，可见师承模式与中医药的发展和传承息息相关，是中医人才培养的摇篮。基于此，我们在中医类学术学位研究生培养中，积极构建以师承理念为主的“基础理论研究+临床实践能力”教育模式，并在实践中取得了良好成效。

一、中医硕士研究生人才培养现状

研究生教育是国家培养高层次人才的重要途径之一，中医学专业研究生的培养则是中医药高等院校发展的重中之重，是推进中医药现代化的主要力量。回顾中医教育悠久的发展史，从最原始的私塾教育到19世纪末20世纪初，中医教育开启了院校教育的先河，一大批的中医院校开始涌现；再到建国初期，政府统一设立中医学院，并组织编写教材、统一课程，中医教学走向规范化，从事中医的人数也随着院校教育的发展而增多，中医研究生也在不断扩招。在中医研究生的培养方式上，全国各高校均做了大量的尝试与创新，试图摸索出一条适合中医研究生的培养模式。从最开始模仿苏联，模仿西医研究生的培养模式，重视实验技术培养，忽视理论传承与实践，导致学生理论与实践严重脱轨，到如今院校教育课程的规范合理化、教学层次多样化、才培养规模化，学生的综合能力得到了较大的提升，取得了巨大的进步。但是，目前研究生的理论培养依照本科课堂讲授的惯例，师生之间缺乏互动，缺乏思想和灵感的交流与碰撞，学生的创新思维难以得到有效的培养和提高。

随着各中医药高等院校研究生招生名额不断增加，中医研究生的数量激增，对于中医的传承与发展带来了一定的好处，但是对中医药研究生的教学培养模式也提出了更高的要求，因此研究生培养模式的创新与探索刻不容缓。南京中医药大学博士费菲曾做过“中医研究生培养质量因素的量性和质性研究”，调查结果显示，被访中医研究生普遍认为影响研究生培养质量最关键的因素在于在读期间接触临床实践的机会不足，专业理论知识与实际临床经验脱节，导致他们对于疾病的诊疗仅仅只是纸上谈兵。中医综合医院虽以中医见长，但现代医学的浓厚氛围、人才培养管理模式对医院的中医分化造成了一定的冲击和影响，中医研究生所接受的中医信息不再纯粹，中医的经典理论和辩证思维日趋弱化，并且为顺应社会发展，中医研究生分为学术型和专业型两类。其中，中医专业型的研究生在培养模式方面，以职业就业为导向，读研期间大部分时间都可以在临床摸爬滚打，得到了极大的政策扶持和医院临床资源。《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》中，更是直接提到要“加快发展专业学位研究生教育”。在这种环境下，专业学位研究生的培养得到了迅速发展，相比之下，学术学位研究生的培养与发展却陷入了一个尴尬的境地。医学规培政策的出台，专业学位的研究生毕业后可以领取四证，导致极少部分研究生会主动选择攻读学术学位，因此报名中医类学术学位研究生数量减少，生源质量也有所下降，给中医学学科的发展和建设以及导师团队的建设带来了消极影响。但是我们清楚地看到，无论是对于研究生的培养，还是临床医学的进步，学科发展水平与师资力量都起着重要作用，学科的进步、师资力量的强大都有利于中医学理论知识研究的突破及临床实践的发展。与此同时，实践是创新的源泉，让学术学位研究生有更多接触临床的机会，有助于他们更扎实地掌握理论知识，培养中医思维，避免成为“理论的巨人，实践的矮子”，而且只有接近实际才能发现问题，才能有所突破和创新，因此让他们走上临床也是为其日后的学术发展蓄积力量。然而，专业型研究生因规培要求，可在三甲医院拥有学习机会，但学术型研究生却没有系统的培训机会，虽饱读经典，但无法与临床结合，因此开展不依靠医院、独具中医特色的中医门诊，可以给学术型研究生提供更多接触临床的机会，助力他们更好发展，从而培养一批具有真材实料的中医学术人才。

二、中医师承是传统医学传承和发展的重要方式

国医大师朱良春先生曾说：“师传是关键，实践是根本。”老师临证时对于疾病全方位的思考、各方面知识的结合以及处理方式，是在理论课堂中永远也学不到的最为珍贵的经验与财富，同时在随诊的过程中能真切感受师傅的“医者仁心”。在这种耳濡目染、潜移默化的熏陶下，学生既能提高自身的临床水平和理论参悟能力，又能培养高尚的医者情怀，从而为祖国医学培养更多德艺双馨的中医传承者。中医中的很多知识属于隐性知识，它存在于人脑中却难以用语言明确表达出来。《后汉书·郭玉传》中也曾说“医者意也”，也就是说，课堂讲授的方式并不能将中医的精髓完全展现出来。中医的学习必须将中医理论与随诊临证结合起来，将习得的知识运用到实际，同时在随诊的过程中更加深刻地领悟理论知识，二者相得益彰，更能提高学习效果。李辅仁先生说过：“中医学是实践医学，晦涩抽象的中医学理论只有在病人身上，在临床实践中才会变得异常灵动与直观。”这也提示我们，中医教育必须重视临床，让学生早临床、多临床，在实践中得真知，在实践中开拓思维。传统中医师承教育强调以跟师为主，教学不是固定在学堂，而是在诊室，老师诊察病人遣方用药时，学生侍诊左右，通过对医案的收集整理。老师的点拨，锻炼临床思维，领悟地道中医。近几年，国家为推动中医师承工作，颁布了相关的文件政策，制定管理细则，虽仍存在一些问题，如中医师承的运作模式、考评、监管方案等还有待完善，但各地方积极进行探索，如广东省于2016年启动中医师承项目，为全国中医师承工作的开展提供了借鉴参考。

三、基于师承理念的“基础理论研究+临床实践能力”教育模式的构建与实践

组建临床经验丰富的教学团队，在有丰富临床经验的中医医生带领下，有针对性地让学生开展临床资料的收集和整理研究、中药传统饮片的鉴别以及中医适宜技术（针灸、推拿等）的练习与实践等，切实有效地提高中医类学术学位硕士研究生的临床诊疗思维能力和临床实践创新能力，进而探索建立“基础理论研究+临床实践能力”的相互补充和相互促进的教育教学培养模式，对学生的培养和成长成才大有裨益。我校自立项湖南中医药大学中医门诊部/医林药号作为中医类学术学位硕士研究生临床培养的基地以来，积极探索“基础理论研究+临床实践能力”教育模式，要求中医类学术学位研究生在跟随导师学习和开展基础理论研究的同时，还需去基地跟随有经验的不固定临床老师进行为期6个月的跟诊学习。该基地建立于1993年，有近30年的开办历史，目前设有中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医美容科、针灸推拿科、中药药房、西药药房等近10个临床科室，依托湖南中医药大学中医专业师资，目前有正高以上医师20人、副高20人、主治35人、中西药剂师6人、执业药师3人、其他工作人员27人。我们遴选政治思想和师风师德好，具有主治以上专业技术职务、有一定的中医诊疗经验和门诊量、临床带教经验丰富、教学效果良好的医生做跟诊老师。跟诊学习内容包括掌握中医全科医学的基本技能，将书本所学理论知识与临床实践相结合，学习遣方用药、辨证论治、中医思辨，同时在导师的指导下进一步领悟与运用经典，培养中医临床实践能力和创新能力。通过课堂理论教学与临床跟诊的相互补充，使学生能够更好地将理论知识运用到临床中去，达到融会贯通、举一反三的效果。实践结束后，提交跟诊体验反馈意见表和一篇学习体会报告，通过师生问答、跟诊感悟、专题报告以及论文撰写等形式进一步提升学生的学习与感悟，提升其创新思维和思考能力，而这种方式也更能提升学生的学习兴趣与学习积极性。同时，加强对中药饮片的识别以及中医适宜技术如针灸、推拿等的练习与实践能力的培养，为社会培养具有全面的良好专业素质的中医人才。制定相关制度，加强跟师培养的规范化、科学化，将研究生跟师情况纳入基本考核范畴，与毕业评价等挂钩，提高学生对自身临床能力培养重要性的认知程度，并设置激励措施，鼓励学生积极投身临床跟诊学习，努力将课堂与书本理论知识与实践结合，学习如何与病人沟通等，为以后成为一名合格的中医师打好基础，提升专业技能。另外，基地负责对接的老师还组织学生利用空余时间举行学术论坛、医案分析、名医大家诊疗心得交流、社区义诊、送医送药进社区等活动，进一步培养和提高学生的中医思维能力与应用水平。

参加基地跟诊学习的同学普遍认为，这种教育模式对他们的成长帮助非常大，不仅提高了理论课学习及科学研究的效率，而且在临床跟师学习的过程中遇到遣方用药等方面的疑难问题时，能够及时翻阅书籍结合带教老师解答加深对问题的认识和理解，从而达到理论联系实践、实践指导理论学习的有机统一目的。调研表明，从2018年开展本项目以来，累计共97名中医学学术学位研究生参与临床跟师学习，98%认为对其专业学习及临床及科研水平提高有帮助（见表1）。自2018年以来，中医类学术型研究生执业医师报考一次性通过率达98.91%，毕业生毕业论文通过率达100%，且毕业论文写作中有69.07%的论文与临床观察、临床试验研究、中医理论指导临床等相关。

通过对医馆就诊的部分病人（207人）随访得出，病人普遍比较认可研究生跟师（医师助理）的情况，研究生综合素质高，能够使病人在就医体验、医疗服务及慢病随访健康指导等方面有很好的体验（见表2、表3）。同时，基地良好的跟诊学习条件和社会影响，还吸引了部分在校的中医七年制、八年制本硕连读的拔尖班学生和五年制本科生积极参与，他们利用周末和空闲时间主动去基地跟师学徒，接触临床，并参加基地组织开展的社区义诊、中医中药进社区等基层医疗服务活动。

表2 病人对跟师研究生（医师助理）满意度调查1[人数（%）]

表3 病人对跟师研究生（医师助理）满意度调查2 [人数（%）]

师承教育是中医药教育的一大特色和优势，是培养和造就中医药人才的有效模式。中医类学术学位研究生通过在临床上跟师学习，不仅强化训练了中医思维，而且提升了临床技能。基于师承理念的“基础理论研究+临床实践能力”教育模式，不仅继承和弘扬了中医师承教育，同时通过创新师承教育的培养模式和方法，有力推动了中医人才队伍建设质量和水平，促进了中医药事业蓬勃发展。中医药是祖先留给我们的宝贵财富，为无数国民解除了疾病的痛苦，也为世界医药文化的发展和健康事业做出了巨大的贡献。研究生的培养是我们这一代中医药发展振兴最为关键的一环，所有人都应为之不断探索奋斗。