不同临床类型骶尾部藏毛窦的MRI表现

刘 超，陈 娇，王中秋

（南京中医药大学附属医院放射科，南京210029）

0 引言

骶尾部藏毛窦是指骶尾部臀间裂处软组织内的一种慢性窦道，其特征为内藏毛发，也可表现为骶尾部急性脓肿，破溃后形成慢性窦道，反复发作，很难自愈[1]，有时会被误诊为肛瘘或局部感染，需要进行鉴别诊断[2]。MRI可清晰显示其病灶范围、深度及与周围肌肉、骶管及肛管的关系[3]，与骶尾部其他疾病的鉴别诊断相比更容易，故目前术前MRI检查使用得越来越多。临床上将藏毛窦分为5型，每种MRI表现不同，治疗方法亦不同[3]。MRI可提供疾病分型，帮助选择不同的手术方案。本文回顾性分析43例病理证实的骶尾部藏毛窦的盆腔MRI图像，总结每种类型藏毛窦的影像特征，以提高诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2020年8月在我院经手术病理证实的43例骶尾部藏毛窦患者的临床资料及术前盆腔MRI平扫图像。其中，男37例、女6例，年龄13～55岁，平均年龄为23岁。临床表现主要为骶尾部疼痛不适，局部肿胀、硬结形成、破溃，反复排出脓性分泌物；10例有藏毛窦外科手术病史，术后再次出现硬结、破溃及流脓。

1.2 检查方法

43例患者均行仰卧位平扫检查。仪器采用3.0T MR（Magnetom Trio Siemens，德国），使用8通道体部相控阵线圈，扫描参数：层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵256×256，视野（field of view，FOV）350 mm×350 mm。扫描序列：轴位T1WI序列[重复时间（repetition time，TR）630 ms，回波时间（echo time，TE）10 ms]、轴位T2WI-FS序列（TR 6500 ms，TE 70 ms）、矢状位T2WI-FS序列（TR 4300 ms，TE 70 ms）、轴位DWI序列（TR 2900 ms、TE 80 ms、b值为800 s/mm2）。

1.3 临床分型

Tezel[4]将不同临床表现的骶尾部藏毛窦分为5型：Ⅰ型，无症状的结节，无脓肿或流脓病史；Ⅱ型，急性藏毛脓肿，有明显疼痛和肿胀，张力较大，无窦道口；Ⅲ、Ⅳ型，有窦道口的结节，有脓肿或流脓病史，以尾骨尖端为界，窦道口位于尾骨尖端上方的为Ⅲ型，位于尾骨尖端下方与肛门之间的为Ⅳ型；Ⅴ型，手术后复发的藏毛窦。

1.4 观察指标

由2位MRI诊断医师在影像工作站阅片，确定有无窦道口、窦道口的开口位置、窦道走行的方向、有无合并感染、与椎管及肛管之间的关系，分析5种类型藏毛窦的数量、形状、边界、长径、不同序列的信号特点。

2 结果

2.1 临床表现

骶尾部藏毛窦Ⅰ型4例（9.3%），Ⅱ型8例（18.6%），Ⅲ型18例（41.9%），Ⅳ型3例（7.0%），Ⅴ型10例（23.3%）。男女比例6∶1，17岁以下有7例，占16.3%，均为男性；18～25岁28例，占65.1%；26～55岁8例，占18.6%。高年龄患者中，Ⅴ型骶尾部藏毛窦有6例，且平均病程长。

2.2 MRI表现

43例骶尾部藏毛窦均位于骶尾部臀间裂处皮肤及皮下脂肪层内，均未累及肌肉组织，均未与骶管及肛管相通；MRI图像上均未见明显毛发。Ⅱ型骶尾部藏毛窦（8例）为脓肿、无窦道；其余35例有窦道，向头侧走行较多（30例），向下朝向肛管走行少见（2例），另有3例局限在窦口周围。Ⅰ型4例，长径1.3～4.0 cm，平均2.7 cm，窦道口位于骶4～5椎体水平，病灶呈片状，边界不清，T1WI呈等信号，T2WI-FS呈稍高信号，DWI呈等信号；Ⅱ型8例，长径2.8～6.7 cm，平均4.5 cm，未见明显窦道口，呈圆形及椭圆形，边界较清，T1WI呈低信号，T2WI-FS呈明显高信号，DWI呈明显高信号；Ⅲ型18例，长径1.8～8.1 cm，平均4.7 cm，窦道口位于骶3椎体至尾骨尖端水平，呈管状，慢性期边界较清，T1WI呈低信号，T2WI-FS呈高信号，DWI呈稍高信号，急性期DWI呈明显高信号，周围软组织可见局限性水肿；Ⅳ型3例，长径2.5～12 cm，平均6.7 cm，窦道口位于尾骨尖端至肛门水平，MRI表现与Ⅲ型相仿；Ⅴ型10例，长径2.4～6.7 cm，平均4.2 cm，窦道口位于骶4至尾2椎体水平，边界不清，周围组织常有大片水肿，病灶信号特点与Ⅲ型相仿，有手术病史。各型MRI图像如图1～5所示。

图1 Ⅰ型骶尾部藏毛窦MRI图像

2.3 病理表现

43例骶尾部藏毛窦表现为鳞状上皮下纤维脂肪组织中多量急慢性炎细胞浸润伴肉芽组织形成，可见多核巨细胞反应及含铁血黄素沉积，22例见毛发，16例见脓肿形成，其中8例为Ⅱ型骶尾部藏毛窦，5例为Ⅲ型，1例为Ⅳ型，2例为Ⅴ型。

3 讨论

3.1 骶尾部藏毛窦概述

骶尾部藏毛窦是一种少见的疾病，多见于白种人，黑种人和黄种人罕见[5]；男性多见，男女比例为4∶1，青春期后发病，17岁以下少见，19岁以后渐增，25岁以后达到高峰[6]。在大样本体检患者中，男女比例为16∶1[7]。本文病例男女比例6∶1，男性较多。发病年龄也更提前，17岁以下7例，占16.3%，均为男性，可能与部分青少年发育较早有关；18～25岁28例，占65.1%。藏毛窦复发患者年龄偏大，病程长（1～3 a）。体毛多、清洗次数少及久坐是骶尾部藏毛窦3个主要的好发危险因素，有明显统计学差异；肥胖也是一种危险因素[8]。大部分尾骨部背侧中线的原发窦道会在皮肤开口，窦道内有毛发，毛发可从窦道口伸出[9]，本组有22例见毛发，为藏毛窦典型的临床表现，易与其他骶尾部病变鉴别；窦道向头侧走行较多，本组有30例，向下朝向肛管走行少见，本组有2例，另有3例局限在窦口周围，与既往文献报道相符[2]。

图2 Ⅱ型骶尾部藏毛窦MRI图像

图3 Ⅲ型骶尾部藏毛窦MRI图像

图4 Ⅳ骶尾部藏毛窦MRI图像

图5 Ⅴ型骶尾部藏毛窦MRI图像

3.2 不同类型骶尾部藏毛窦的临床治疗方法

不同类型的骶尾部藏毛窦所需要的治疗方法不同。Ⅰ型骶尾部藏毛窦无症状，该型基本都位于舟状区域，不需要手术治疗，只需定期清理毛发，保持清洁[4]；Ⅱ型为急性藏毛脓肿，治疗方法为病灶外侧切开引流，尽量清除腔内的肉芽组织和毛发，争取治愈机会，常需进一步手术治疗[9]；Ⅲ型最常见，如发生急性感染，先行抗感染治疗，手术方法相对简单，临床上有多种选择，常用的有窦道切除一期缝合术、窦道切除开放术、窦道切除部分缝合术、皮瓣移位重建术或“Z”形缝合术、袋状缝合术等[9]；Ⅳ型患者少见，多为曾有急性藏毛脓肿病史没有及时处理，病灶破溃形成1个或多个窦道，病灶范围大，手术方法较为复杂，常需2种术式联合，且术后更容易复发[4]；Ⅴ型为手术后复发的藏毛窦，需根据以前的手术情况选择不同的手术方式[4]。

3.3 不同类型骶尾部藏毛窦的MRI表现

国内对骶尾部藏毛窦的MRI影像表现已有报道[3，10-11]，但病例数较少，只进行了大体描述，个体影像表现差异较大，没有进行分类总结，对指导临床手术方法的选择不明确。本组病例数较多，并且进行了分型，每种分型影像表现各有特点，容易鉴别诊断，结合临床表现，手术方法的选择更清晰、明确。

43例骶尾部藏毛窦均位于骶尾部臀间裂处皮肤及皮下脂肪层内，均未累及肌肉组织，均未与骶管及肛管相通，为骶尾部藏毛窦的特征表现，与既往文献相符[3，10-11]；病理显示有22例可见毛发，MRI上均不能显示，与既往文献相符[3]；16例见脓肿形成，其中8例为Ⅱ型骶尾部藏毛窦，5例为Ⅲ型骶尾部藏毛窦急性化脓期，1例为Ⅳ型骶尾部藏毛窦急性化脓期，2例为Ⅴ型骶尾部藏毛窦急性化脓期，在DWI序列上病灶表现为明显高信号。

Ⅰ型骶尾部藏毛窦在大样本体检患者中是最常见的[7]，因患者无症状，所以临床上选择手术的患者较少，其病灶相对较小，窦道开口位置较高，MRI表现为慢性炎症，病灶边界不清，呈片状，DWI呈等信号为典型表现，结合病史，诊断简单。Ⅱ型病灶张力均较大，大小差异大，未见明显窦道口为典型表现，MRI表现为急性脓肿，病灶边界较清，DWI呈明显高信号为典型表现，周围软组织可有水肿，范围不等，结合病史，诊断简单。Ⅲ型与Ⅳ型藏毛窦主要区别为窦道口开口位置不同，窦道口位于尾骨尖端上方的为Ⅲ型，最常见，多位于骶3椎体至尾骨尖端水平；位于尾骨尖端下方与肛门之间的为Ⅳ型，最少见。Ⅳ型较Ⅲ型病灶范围更大一些，可有多个窦道口，因窦道开口位置较低，少数窦道可向足侧走行，本组有1例。Ⅲ型与Ⅳ型骶尾部藏毛窦MRI表现相仿，多为长管状，慢性期边界多清晰，DWI呈稍高信号，急性期DWI呈明显高信号，周围软组织可有局限性水肿。Ⅴ型为手术后复发性藏毛窦，MRI表现与Ⅲ型及Ⅳ型相仿。Ⅴ型走行多样，少数窦道可向足侧走行，本组有1例；病灶周围常有大片软组织水肿，有外科手术病史可将此型分出。

文献显示增强扫描窦道管腔内容物无强化，管壁明显强化，横断面呈小囊状并环形强化，边界不清，周围水肿软组织呈片状强化[3]。本组患者均无增强，根据平扫各序列即可做出诊断及分型，增强对骶尾部藏毛窦意义不大。

3.4 鉴别诊断

骶尾部藏毛窦临床上主要与肛瘘及肛周脓肿鉴别。Ⅳ型藏毛窦窦道口开口较低，需与肛瘘鉴别。肛瘘有肛管内瘘口，病灶与肛管相通，直肠指检能摸到肠壁硬结，而藏毛窦与肛管不相通，这是肛瘘与藏毛窦鉴别最重要的依据[12]；MRI图像上病灶是否与肛管相通可清晰显示，便于鉴别诊断，可与肛瘘鉴别。Ⅱ型藏毛窦需与肛周脓肿鉴别。肛周脓肿疼痛较剧烈，位置更靠下，位于肛门周围，偏向一侧，而藏毛窦位于骶尾部、居中，发病部位不同，这是与肛周脓肿鉴别最重要的依据。

骶尾部藏毛窦为少见疾病，本文虽然总病例数较多，部分类型病例数仍然较少，每种分型内表现是否有差异仍需进一步研究。可进一步研究复发型藏毛窦手术前的分型及手术方式是否有相关性。

综上所述，Ⅰ型及Ⅱ型骶尾部藏毛窦有典型的MRI表现，Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型骶尾部藏毛窦MRI表现有重叠，结合病史及开口位置，分型也较容易，通过MRI明确不同分型后对治疗方法的选择更清晰明确。