69例接受体外膜肺氧合治疗患者的抗感染药物应用情况分析

王 宇，陈 玥，朱 曼，夏天一（中国人民解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 100853）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种在常规生命支持无效情况下，通过体外循环为各种急性循环衰竭与呼吸衰竭的患者提供生命支持的治疗技术，根据血液回输的途径不同，分为静脉到静脉（veno-venous ECMO，VV-ECMO）和静脉到动脉（veno-arterial ECMO，VAECMO）两种形式，前者仅具有呼吸辅助功能，后者同时具有循环和呼吸辅助功能[1]。留置ECMO是导致院内感染的重要危险因素[2]，如何正确选用抗感染药物，是ECMO患者并发感染治疗的关键，也是临床药师开展药学服务的着力点。笔者回顾性收集我院接受ECMO患者的病历资料，并进行描述性分析和归纳总结，旨为促进ECMO患者的抗感染治疗方案优化和临床药师开展药学服务提供参考。

1 资料与方法

依托我院医疗大数据中心信息平台和医院信息系统（hospital information system，HIS），调取我院2009年8月– 2020年8月接受ECMO治疗的住院患者临床资料进行回顾性分析。使用IBM SPSS Statistics 24软件进行数据分析；正态分布数据采用均值±标准差表示，非正态分布数据使用中位数（上四分位数，下四分位数）表示，两种类型数据分别通过t检验与Mann-Whitney U检验进行组间比较。P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本信息

2009年8月– 2020年8月我院接受ECMO的患者共69例，主要集中于近3年，共57例，占全部病例数的82.61%。69例患者中男性44例（63.77%），女性25例（36.23%），平均年龄（48.13±20.32）岁，平均住院时间（26.36±21.75）d。科室排名前3位的是心外科监护室、心内科监护室和呼吸内科监护室；合并疾病≥6种的ECMO患者为38例（55.07%），详见表1。

表1 69例ECMO患者基本信息Tab 1 Baseline data of 69 ECMO patients

2.2 ECMO治疗相关信息

69例ECMO患者中VA-ECMO为46例（66.67%），VV-ECMO为20例（28.99%），VV-ECMO和VA-ECMO交替使用3例（4.35%）；68例联用呼吸机辅助治疗、41例联用连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、26例联用主动脉内球囊反搏术（intraaortic balloon pump，IABP），详见表2。

表2 69例患者的ECMO治疗基本情况Tab 2 The basic situation of ECMO treatment in 69 patients

2.3 微生物送检及病原菌检出情况

69例ECMO患者中共38例患者进行了微生物送检，其中部分患者送检2个以上的标本，有临床意义的阳性标本共计71例次，送检标本及主要病原菌分布详见表3、表4。

表3 ECMO患者的病原菌送检情况Tab 3 Inspection of pathogenic bacteria in patients with ECMO

表4 ECMO患者的主要病原菌分布情况Tab 4 Distribution of the main pathogens in patients with ECMO

2.4 抗感染药物应用情况

69例ECMO患者中有51例使用了抗感染药物，用量排名前3位的为碳青霉烯类、糖肽类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。VV-ECMO和VA-ECMO患者联合使用抗感染药物分别为3（2，4）种和（4.80±1.64）种，差异具有统计学意义（P= 0.002）。VV-ECMO患者和VA-ECMO患者万古霉素应用剂量分别为（20.98±5.93）mg·kg-1·d-1和（27.42±8.68）mg·kg-1·d-1，差异具有统计学意义（P= 0.043）。详见表5、表6。

表5 ECMO患者抗感染药物的用药原因及用药品种Tab 5 The reason and varieties of anti-infective drugs in patients with ECMO

表6 ECMO患者抗感染药物用药情况Tab 6 Application of anti-infective drugs in patients with ECMO

3 讨论

本研究结果显示，69例患者中仅2.90%合并疾病≤2种，提示大部分患者同时合并多种疾病。患者治疗期间联合使用呼吸机、CRRT等辅助支持治疗，提示抗感染治疗的影响因素复杂。基于ECMO患者的临床特点，很难准确评价治疗期间每种抗感染药物的疗效。因此，本研究仅对抗感染治疗方案中的用药原因、品种、剂量、时长等情况进行分析。

3.1 微生物送检和病原菌分布情况

ECMO期间感染的病原菌分布较为复杂，不同文献报道的感染比例和病原体亦有所差异[3]。由于VA-ECMO和VV-ECMO适用的患者人群不同，因此病原学检出结果也有所不同，从表4可见，对于革兰阳性菌的分布，VV-ECMO和VA-ECMO未见明显差异；对于革兰阴性菌，VV-ECMO主要为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌；而VA-ECMO主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德菌，提示对接受ECMO治疗的患者应加强院内感染控制[4]。早期文献报道凝固酶阴性葡萄球菌是ECMO期间最常见的血流感染致病菌，占37%，近期有报道称其比例为4%[2]，这些差异与患者原发病、不同医疗单位的流行病学特点、院内感染防控等因素有关。本研究中血培养送检较少，相关数据有限，难以评估患者的血流感染发生情况，提示临床应提高血液标本的微生物送检率。

3.2 抗感染药物使用情况

从表5可见，碳青霉烯类抗生素使用率较高（共42例次），且预防及经验治疗比例较高，推测这与ECMO患者合并疾病较多、病情危重、微生物送检及药敏报告回报需要一定时长有关[5]。

我院接受ECMO的患者中，VA-ECMO主要用于急性循环支持，患者在接受ECMO前不存在感染性疾病，这与文献报道[6]一致；而VV-ECMO主要用于呼吸支持，其中有较多重症肺炎患者，在接受ECMO前已有明确感染[7]。然而，本研究中VV-ECMO和VAECMO患者联合使用抗感染药物的品种数组间差异具有统计学意义，提示可能存在药物联用品种过多和治疗过度的问题，但也不能排除患者留置ECMO后合并感染风险增高，从而导致抗感染药物联用种类增加。VV-ECMO和VA-ECMO患者的万古霉素使用剂量组间差异具有统计学意义，推测原因为VV-ECMO患者多为明确诊断为感染的患者，可能存在多脏器受累，故使用万古霉素时给予较低剂量。

文献报道ECMO对多种抗感染药物的药代动力学有明确影响[8-10]，ECMO可使部分抗感染药物的血清浓度明显降低[11]，近期研究建议ECMO治疗期间对糖肽类、唑烷酮类、β-内酰胺类等抗感染药物均应定期进行治疗药物监测[12]。本研究中仅有万古霉素进行了治疗药物监测，33例患者应用了万古霉素，其中23例进行了血药浓度监测（共91例次），监测率为69.70%。相比指南建议危重症患者应全部监测的情况[13]，存在监测品种偏少，监测率偏低的现象，提示临床药师应从临床需求出发，积极开展多种药物浓度监测，为优化给药方案提供技术支撑[14-15]。

综上，本研究通过回顾性分析和评价我院69例ECMO患者的临床特点和抗感染药物使用情况，发现在临床治疗中ECMO患者存在标本送检不足、抗感染药物过度使用、联合用药品种偏多以及治疗药物监测不足等问题；提示医生和临床药师应将合理用药和治疗药物监测贯穿始终，为应用ECMO的患者制定个体化、精准化的抗感染药物治疗方案。