中药方联合恩格列净对糖尿病肾病的治疗效果分析

吕文君，丁静贤，曹立平，郭玲，刘佳

常州市武进中医医院内分泌科，江苏常州 213248

在我国糖尿病患者人群中，约1/3甚至更多患者合并有肾脏疾病[1]，糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常见且最具危害性的慢性微血管并发症之一，亦是导致终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的主要风险因素，严重危害到患者的健康，因此在确诊后，必须及早进行对症治疗，以延缓DKD的发生和发展，从而降低ESRD的发生率和患者病死率，有效提升患者的生存质量。恩格列净是一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，该药不但能抑制葡萄糖在肾脏中的重吸收，促进糖从尿中排出体外，从而降低血糖水平，还具有降低尿酸、降尿蛋白水平等作用。中医认为DKD主要病机是由脾肾两虚、湿浊内蕴所导致，可运用相应中药方对其进行调治。该研究选取该院2020年1—12月收治的64例糖尿病肾病患者进行研究分析，旨在观察中药方联合恩格列净对糖尿病肾病的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的64例糖尿病肾病患者，并随机分为两组，每组32例。西医诊断符合《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中DKD的临床诊断标准[2]；中医诊断符合《糖尿病肾病中医防治指南》中诊断标准[3]，年龄在18岁以上，均有高血糖、蛋白尿等症状出现，24 h尿蛋白排泄量≥0.5 g，糖化血红蛋白（HbA1c）在7%～9%，近3个月血压控制较为平稳，无血容量不足情况，排除妊娠或其他应激状况导致的高血糖、肾小球肾炎等其他肾脏疾病、严重肾功能不全、合并严重心脑肝肺疾病、血液系疾病、免疫系统病、恶性肿瘤患者、近4周内应用过SGLT-2抑制剂等患者。对照组中男17例，女15例；平均年龄（51.04±4.76）岁。观察组中男19例，女13例；平均年龄（50.77±5.24）岁，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究经该院伦理委员会批准，所有患者均对该研究知情同意。

1.2 方法

对照组在饮食控制、运动指导及原降糖方案基础上给予口服恩格列净片（国药准字J20171073）治疗，初始剂量为10 mg/d，1次/d，晨起空腹或进早餐后服药，耐受后可逐渐加量至25 mg/d。观察组在此基础上给予中药方治疗，组方：黄芪30 g、茯苓20 g、太子参15 g、淮山药15 g、山萸肉10 g、淮牛膝20 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、六月雪30 g、蜀羊泉30 g、蛇舌草30 g、积雪草15 g、水蛭10 g。上述中药以水煎服，取浓药汁200 mL于早、晚饭后服用，1剂/d。两组均连续治疗3个月为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 体质量指数和血糖指标 治疗前后分别检测患者的体质量指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平。BMI计算公式为体质量（kg）除以身高（m）的平方。血糖等指标的检测方法、参考值及临床意义均参照文献标准[4]。

1.3.2 血管内皮功能指标 治疗前后分别以放射免疫分析法测定患者清晨空腹肘静脉血内皮素（ET-1）水平，ET-1参考值（50.8±7.58）ng/L，高于参考值提示血管内皮功能降低。

1.3.3 肾功能指标 治疗前后分别检测患者血尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（24 h-UP）。

1.3.4 临床疗效 治疗后患者血糖平稳，蛋白尿消失，Cr降低≥30%，24 h-UP降低≥40%为显效；血糖降低、蛋白尿状况好转，10%≤Cr降低＜30%，15%≤24 h-UP＜40%为有效；未达上述标准为无效[5]。

1.3.5 不良反应 观察并详细记录两组患者在治疗期间所出现的不良反应情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；有序分类资料及计数资料以[n（%）]表示，采取Ridit检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者体质量指数和血糖指标变化对比

治疗前，两组患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c指标水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组患者BMI、FPG、2 hPG、HbA1c指标水平均较治疗前有所改善，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后两组体质量指数和血糖指标对比（±s）

表1 治疗前后两组体质量指数和血糖指标对比（±s）

注：与该组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05

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2.2 治疗前后两组患者血管内皮功能指标变化对比

治疗前，观察组患者ET-1为（67.34±8.06）ng/L，对照组患者ET-1为（67.58±8.31）ng/L，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组患者ET-1指标水平均较治疗前有所改善，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后两组患者ET-1指标对比[（±s），ng/L]

表2 治疗前后两组患者ET-1指标对比[（±s），ng/L]

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2.3 治疗前后两组患者肾功能指标变化对比

治疗前，两组患者UA、Cr、BUN、24 h-UP，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组患者UA、Cr、BUN、24 h-UP指标水平均较治疗前有所改善，且观察组改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后两组患者肾功能指标对比（±s）

表3 治疗前后两组患者肾功能指标对比（±s）

注：与该组治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05

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2.4 两组患者临床疗效对比

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床疗效对比[n（%）]

2.5 两组患者不良反应对比

两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者不良反应发生率对比[n（%）]

3 讨论

DKD是一类以微血管损伤为主要病理特点的肾小球病变，其发生率会随糖尿病病程的延长而上升，其具体发病机制较为复杂，多种因素与其发病有着密切关系，目前虽尚无确切定论，但很多研究者都认为炎症介质等与DKD的发生和发展具有紧密联系。目前有学者认为DKD是一种慢性炎症疾病，白介素6（IL-6）、抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症介质在DKD病理生理机制中起着重要作用[6-8]，大量研究观察到，糖尿病患者血清中有IL-6升高现象，且IL-6水平异常升高可能造成肾小球功能和结构的异常，如肾小球内皮通透性出现异常、纤维连接蛋白（Fibronectin）的表达增加、系膜细胞扩张等；而TNF-α可能会对肾细胞产生细胞毒性，导致肾细胞的凋亡、坏死，并进一步引起肾血流量及肾小球滤过率降低。除此外，高血糖、肥胖、炎症介质、氧化应激等因素也参与了DKD的发生和发展[9]。恩格列净属于新型高选择性SGLT-2抑制剂，其能减少葡萄糖在肾脏中的重吸收，抑制肾近曲小管SGLT-2并促进葡萄糖排出体外。近年来大量研究证明[10-12]，恩格列净对于DKD患者除了能降低血糖之外，还可发挥抗炎、抗氧化等作用，从而降低肾小球与肾间质所受的损伤，延缓肾纤维化进程，对肾脏起到明显的保护效应。

中医将DKD按不同时期归属于“消渴”“水肿”“关格”等范畴，认为其主要是由脾肾两虚、湿浊内蕴、气滞血瘀等所引起，故此次选方从健脾益肾、益气泄浊、活血化瘀入手，方中选用了黄芪、茯苓、太子参、淮山药、山萸肉、淮牛膝、寄生、杜仲、六月雪、蜀羊泉、蛇舌草、积雪草、水蛭。纵观全方，黄芪、太子参、山药、杜仲、牛膝、寄生、山萸肉滋阴补肾健脾；茯苓、六月雪、积雪草、蜀羊泉、蛇舌草淡渗清利、祛湿泄浊；水蛭逐瘀通络[13-15]。现代药理研究中，黄芪可通过降低ET-1、提高NO来减少DKD患者的蛋白排泄，从而达到保护肾脏的作用[16]。内皮素（ET）在糖尿病肾病致病过程中的作用同样重要，它是一个强效血管收缩剂，其中ET-1效果最强，其主要通过收缩肾小动脉以降低肾脏血流量、刺激肾小球系膜细胞DNA合成导致的细胞增殖肥大及细胞外基质重塑、促进肾脏炎症反应等机制促进糖尿病肾病的进展[17-18]。该研究中，治疗前两组患者体质量指数和血糖指标、血管内皮功能指标、肾功能指标水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，两组患者上述指标水平均较治疗前有所改善，且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。通过对临床疗效进行评估，发现观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05），而两组患者不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，中药方联合恩格列净对糖尿病肾病的治疗效果显著，且具有较高的安全性，能明显改善患者血糖、肾功能和血管内皮功能。