阴道试产对瘢痕子宫产妇妊娠结局的影响

吴志君，罗烈访

（深圳市龙岗区妇幼保健院 产科，广东 深圳 518116）

0 引言

现阶段，我国的剖宫产率随二孩政策放开有所上升，大多数产妇认为剖宫产不仅能够有效减轻分娩痛苦，还能够保证新生儿安全，相关统计资料显示，我国目前剖宫产率已经高达45%左右[1-2]。但众多临床研究证实，剖宫产产妇的子宫切口在后期自身修复中有很大概率会形成子宫瘢痕，因此，剖宫产产妇再次妊娠后会提升大出血、子宫破裂的风险，严重危及母婴身体健康及生命安全[3-4]。有研究指出，瘢痕子宫产妇应以剖宫产方式分娩，以规避分娩风险，但也有研究人员认为，当瘢痕子宫产妇各项指征与阴道试产相符，且不会严重影响妊娠结局的条件下可首选阴道试产，对于阴道试产失败的产妇再中转剖宫产，可最大程度优化产妇妊娠结局[5-6]。本研究选取100 例产妇，探讨瘢痕子宫产妇应用阴道试产的临床价值，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2019 年10 月至2020 年10 月本院收治的100 例产妇为研究对象，将其中50 例瘢痕子宫产妇设为研究组，另50 例初产妇作为对照组。对照组产妇年龄介于23～32 岁，平均（27.23±1.92）岁；孕周介于36～42 周，平均（38.74±1.12）周。研究组产妇年龄介于24～34 岁，平均（28.01±2.01）岁；孕周介于36～42 周，平均（39.03±0.98）周。两组基线资料对比结果显示出良好均衡性（P＞0.05），有可比性。纳入标准：瘢痕子宫产妇经超声等检查确诊；两组产妇与阴道试产指征相符，无子宫破裂史；单胎妊娠。排除标准：合并妊娠期严重并发症；合并心肝肾等重要脏器严重功能障碍。

1.2 方法

所有产妇皆于本院产科接受阴道分娩，研究组产妇临产后对其生命体征等进行密切监测，尤其是对其子宫下段存在的压痛情况进行密切观察，同时对宫缩情况、胎心、产程进展等进行监测。若产妇存在如下情况需马上中转剖宫产：子宫下段疼痛敏感性持续增强或疼痛明显，宫缩情况、胎心等监测数据持续异常；规律性宫缩，但产程在阴道试产6h后仍无进展；围产期继发先露下降受阻、宫缩乏力、反复尿潴留、活跃期延长等不良情况。对照组产妇在助产士辅助下按常规操作实施阴道分娩。

1.3 观察指标

①统计两组阴道试产成功率、中转剖宫产率并比较；②统计两组经阴道分娩产妇出血量、总产程、住院时间等围产期指标并比较；③统计两组经阴道分娩产妇产后出血、先兆子宫破裂、尿潴留发生率及新生儿窒息、黄疸发生率并比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组阴道试产成功率及中转剖宫产率

研究组产妇阴道试产成功率、中转剖宫产率分别为88.00%（44/50）、12.00%（6/50），对照组产妇分别为94.00%（47/50）、6.00%（3/50），两组产妇阴道试产成功率、中转剖宫产率比较无统计学意义（χ2=1.099，P=0.295）。

2.2 比较两组围产期指标

两组经阴道分娩产妇在出血量、总产程、住院时间等围产期指标的比较上无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组围产期指标对比（n，）

表1 两组围产期指标对比（n，）

2.3 比较两组不良妊娠结局

两组经阴道分娩产妇产后出血、先兆子宫破裂、尿潴留发生率及新生儿窒息、黄疸发生率比较无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 两组不良妊娠结局对比（n，%）

3 讨论

剖宫产作为终止妊娠的一种手术方式，在我国的应用率居高不下，相关统计数据显示，我国的剖宫产率（45%）比亚洲平均水平（27%）高出将近20%[7-8]。剖宫产产妇产后易形成子宫瘢痕，再次妊娠后极易形成瘢痕子宫妊娠。由于瘢痕子宫的韧性与附近正常组织相比存在明显差异，在分娩过程中受宫缩等因素的影响，瘢痕位置破裂的风险较大，对产妇及新生儿的生命安全会产生严重威胁。如何确保瘢痕子宫产妇良好的妊娠结局是当前急需解决的问题。以往临床研究认为，瘢痕子宫产妇必须通过剖宫产术分娩方可保证母婴安全，将瘢痕子宫分娩认定为剖宫产指征。但大量临床研究证实，瘢痕子宫产妇再次接受剖宫产手术，其出血量、手术时间、感染率及住院时间等皆会较初次剖宫产高出许多，对产妇形成更为严重的手术创伤，不利于其术后恢复。

随着医学技术的发展及临床医疗条件的改善，大部分剖宫产产妇可获得较以往更加良好的术后恢复效果，且辅助应用新型抗菌药物及良好的技术支持，剖宫产产妇伤口愈合效果也优于从前。因此，众多产科医生提出瘢痕子宫产妇在符合各项分娩指标的情况下，通过产程密切监测、综合评定、及时处置围产期并发症等措施，亦可采用阴道分娩方式终止妊娠，也可获得理想的妊娠结局。本次研究结果显示，研究组阴道试产成功率、中转剖宫产率分别为88.00%、12.00%，对照组分别为94.00%、6.00%，两组阴道试产成功率、中转剖宫产率比较无统计学意义（P＞0.05）。说明瘢痕子宫产妇阴道试产结局与非瘢痕子宫初产妇相比无明显差异，这与谢涛[9-11]等人的研究结果也基本一致。既往研究鲜有较全面关于瘢痕子宫阴道试产对妊娠结局影响的报道，本研究中，两组经阴道分娩产妇在出血量、总产程、住院时间等围产期指标的比较上无统计学意义（P＞0.05）；两组经阴道分娩产妇产后出血、先兆子宫破裂、尿潴留发生率及新生儿窒息、黄疸发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。提示瘢痕子宫阴道试产较之无瘢痕子宫初产妇不会显著提升分娩风险，对新生儿结局也不会产生较严重的不良影响，证实了瘢痕子宫阴道试产的安全性和可行性。但瘢痕子宫阴道分娩在临床上仍属于高危操作，依然存在诱发子宫破裂的风险，尤其是伴肥胖、高龄、巨大儿、与上一次剖宫产间隔时间短等高危因素产妇，需进一步加强产前评估及监测[12-13]。由于高龄产妇自身综合状况相对较差，且子宫收缩弹性也相对要差许多，阴道分娩过程中发生子宫破裂的风险会明显提高；距离上一次剖宫产的时间间隔是评估瘢痕子宫阴道试产可行性的重要条件，如果与上一次剖宫产的时间相距过短，其子宫恢复会受到影响，出现阴道试产失败及子宫破裂的风险均会明显增加[14]，同时也会提升母婴不良结局风险；肥胖、巨大儿会明显增加阴道分娩产妇的生产难度，会导致胎儿窒息、产后出血等不良情况发生率有所提升，不利于产妇顺利安全分娩，提升剖宫产风险[15-16]。因此，针对该类产妇必须要做好全面评估后再实施阴道试产，对于与阴道试产指征相符的瘢痕子宫产妇需在围产期全程严密监测其生产情况及生命体征，当出现不宜继续阴道分娩指征后当马上中转剖宫产分娩，以确保母婴安全。

综上所述，瘢痕子宫产妇经阴道试产可规避因剖宫产所造成的二次创伤，且安全性高，不会对妊娠结局产生不良影响，但产前需全面评估产妇综合情况，明确阴道试产指征，确保分娩安全。