小儿肠套叠超声表现与水压灌肠复位成败的相关性

朱 芹

肠套叠起病急，发展快，是小儿常见的急腹症之一，好发于2岁以内的儿童，是指一段肠管套入与其相连的肠腔内并造成肠内容物通过障碍。主要临床表现为腹痛、呕吐、进食困难等，腹部可触及类圆形包块，患儿常伴有果酱样便[1-4]。随着超声技术的发展，目前超声已能够获得丰富的影像资料，在高效诊断的同时，也为治疗提供可靠的指导依据。超声引导下水压灌肠复位因其成功率高、并发症少已被大部分临床医生作为治疗肠套叠的首选方法。国内外学者[5-9]研究过套叠部位、大小及套入长度等与水压灌肠复位成功率之间的关系，但因数据量少、资料不完整等原因，结论相对局限。本研究通过回顾性分析进一步明确影响水压灌肠复位成败的危险因素及其预测价值。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2003年1月至2019年10月我院收治的小儿肠套叠患儿126例临床资料，按照复位是否成功，分为复位成功组100例和复位失败组26例。纳入标准：超声检查确诊为肠套叠，影像学资料完整。根据《儿科学》(第八版)诊断肠套叠，其超声诊断标准为：肠管横轴切面可见“靶环征”或“同心圆征”，肠管纵轴切面可见“套管征”或“假肾征”；临床症状：反复发作性腹痛，啼哭不已，腹部包块，果酱样大便。排除标准：既往有腹部手术史者；检查发现腹部占位者；未进行水压灌肠治疗者；资料不全者。

1.2 方法 超声检查：在患儿安静状态下，采用多功能彩色多普勒超声诊断仪，3.5～7.5 MHz凸式探头和7.5～10 MHz线阵探头，暴露患儿腹部，将耦合剂加温，先用低频探头进行腹部扫描，重点观察肝脏、胆囊、脾脏及肾脏有无病变，然后观察肠管有无病变，按照右下腹、右上腹、左上腹、左下腹及中上腹部逐次扫描小儿肠管。

超声监视下水压灌肠方法：患儿平卧位，注意保暖。按水量100 mL/kg，将37～42 ℃温0.9%氯化钠溶液灌入3 L营养袋内，连接大号硅胶肛管，置入肛门约10 cm,以100～150 cmH2O水压注水，超声实时监测，可见结肠逐渐扩张，观察套头是否逐渐回缩，套头消失时见虹吸征、蟹足征则提示复位成功，如不成功可根据患儿情况，放水后酌情再灌。

1.3 观察指标 比较2组患儿基本资料和超声表现。采集病例信息，包括性别、年龄、发病时间、是否有血便。肠套叠横切面呈“同心圆征”，纵切面呈“平行管征”，测量短轴切面最大宽径、厚径及套鞘厚径，长轴切面测量套入长度，并观察周围肠管、腹腔及肠系膜有无淋巴结肿大、盆腹腔有无积液及肠套叠的位置(回盲瓣升结肠近端，结肠肝曲或结肠脾曲，回盲瓣小肠近端)。彩色多普勒显示血流分布情况，并进行分级：Ⅰ级为套叠肠壁短杆状彩色血流信号不足4条；Ⅱ级为血流信号5～9条；Ⅲ级为血流信号10～19条，Ⅳ级为血流信号环状或至少20条。其中Ⅲ、Ⅳ级为血供丰富，Ⅰ、Ⅱ级为血供不良。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、多因素logistic 回归分析和受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结果

2.1 2组患儿一般情况比较 2组患儿性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)；复位失败组患儿血便率和发病时间均明显高于复位成功组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组患儿基本资料的比较[ n；百分率(%)]

2.2 2组患儿超声表现比较 2组在有无盆腔积液、肠套叠位置、血流分布、同心圆宽径、同心圆厚径、套鞘厚径、套入长度方面差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，2组在肠系膜淋巴结肿大方面差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 小儿肠套叠水压灌肠复位的logistic回归分析 以复位结果为因变量，有统计学意义的因素为自变量，进行二元logistic回归分析，结果显示，同心圆宽径、血便、发病时间及套筒长度均是小儿肠套叠水压灌肠复位结果的独立影响因素(P<0.01)(见表3)。

表3 小儿肠套叠水压灌肠复位成功影响因素的logistic回归分析

2.4 不同指标对水压灌肠复位结果的预测价值 同心圆宽径、血便、发病时间、套筒长度联合预测小儿肠套叠水压灌肠复位结果的特异度为89.3%，敏感度为88.8%，AUC为0.933，特异度及敏感度均高于单独预测(P<0.05)(见表4)。

表4 不同指标对水压灌肠复位结果的预测价值

3 讨论

由于婴幼儿肠系膜发育尚不成熟，在一些外界因素诱导下近段肠管可能套入远段肠管内，形成腹部包块。该疾病病情进展迅速，如果不及时处理，套入的肠管容易发生血运障碍，发生绞窄性肠坏死。因此，及时诊断并制定最佳治疗方案对于患儿的救治意义重大[4,10-12]。超声对小儿肠套叠的诊断具有无创、直观、立体的优势。小儿肠套叠的超声表现为超声探头可探及腹腔包块，边界清楚，声像图表现根据探头的声束与肠管的长轴位置关系而改变，彩色多普勒可显示局部肠壁血流信号，因此超声对小儿肠套叠具有较高的诊断价值，可作为首选诊断措施应用于临床[13-16]。

文献[17-21]报道，超声监视下水压灌肠成功率高，复位率能达到90%以上，复套率较低，且并发症少，已成为目前治疗小儿肠套叠的首选治疗方法。水灌肠过程中，水柱的移动速度较缓，对肠黏膜的屏障功能破坏小，且有一定的黏膜透析作用，吸收炎性成分，缓解炎症进程，可以有效缓解回盲部水肿问题。

表2 2组患儿超声表现比较[ n；百分率(%)]

分组n肠套叠位置 回盲瓣升结肠近端 结肠肝曲或结肠脾曲 回盲瓣小肠近端 盆腔积液 有 无 肠系膜淋巴结肿大 有 无 复位成功组10064(64.0)20(20.0)16(16.0)16(16.0)84(84.0)53(53.0)47(47.0)复位失败组268(30.8)12(46.2)6(23.1)18(69.2)8(30.8)14(46.2)12(53.8)χ2—10.1429.700.01P—<0.05<0.01>0.05

为提高手术指征预测能力，国内外部分学者将超声所见作为判断指标，例如 MUNDEN等[10]对超声表现进行了深入研究，并将指标进一步量化，探讨了不同指标对复位成功与否的影响。但上述研究样本量较少，具有一定的局限性。本研究收集126例患儿资料，比较复位成功与失败患儿的基本资料、超声表现，结果显示，2组间有无血便、盆腔积液和肠套叠位置、血流分布、发病时间、同心圆宽径、同心圆厚径、套鞘厚径、入长度方面均有明显差异，说明以上变量对复位有一定影响。进一步logistic回归分析提示，同心圆宽径、血便、发病时间及套筒长度为复位成功与否的独立影响因素。ROC曲线分析显示，各诊断指标AUC均在0.7～0.8，且敏感度均较低，诊断效能偏低，同心圆宽径、发病时间、套筒长度截断值分别为3.35 cm、19.5 h、5.15 cm,因此，建议当各变量同时达到截断值时再进行评估预测，联合预测AUC达0.933，且特异性及敏感度均较高，因此可将同心圆宽径、发病时间、套筒长度及有无血便作为联合预测复位结果指标，指导已明确诊断的肠套叠患儿进行治疗。

综上，通过超声多指标联合临床资料，可对肠套叠小儿的水压灌肠复位结果进行有效预测，有助于减轻患儿痛苦和降低无效治疗的风险。