复发性肠套叠的研究进展

2022-11-25于先强肖二龙健综述勇审校

东南国防医药 2022年3期

于先强，肖二龙，孙健综述，张勇审校

0 引言

肠套叠是小儿外科最常见的急腹症之一，以4～10个月婴儿最多见，2岁以后随年龄的增长发病率逐年减少。其主要临床表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便和腹部肿块，若能得到及时、有效的治疗，一般预后良好。目前主要有非手术疗法和手术疗法两种。非手术疗法包括空气灌肠、钡灌肠复位、超声监测下水压灌肠复位，其中空气灌肠复位因为操作简便、不良反应小等特点而应用较为广泛，有研究表明，80%～90%的肠套叠可通过空气灌肠成功整复，仅少数患儿需手术治疗[1-2]。然而肠套叠整复后易复发，复发性肠套叠一般定义为整复12 h后再发的肠套叠，12 h内再发的肠套叠主要是由于未完全整复引起的[3]。本文就复发性肠套叠的发病特点、诊疗方案、手术选择以及预防等作一综述。

1 发病特点

复发性肠套叠好发于非手术治疗后，总发生率为7.0%～10.7%[3-4]。引起复发性肠套叠的病因目前不明确，大多数复发性肠套叠可能为原发性的，有些学者推测可能与存在美克尔憩室、肠重复畸形、肠息肉、肿瘤、紫癜血肿等病理因素有关[5]。Justice等[6]研究发现复发性肠套叠可能与感染因素并无明显相关。研究表明TNF-α、IL-6在小儿复发性肠套叠发生发展中发挥重要作用，血清中TNF-α、IL-6水平持续升高可提示肠套叠近期复发[7]。复发性肠套叠可通过B超及临床症状早期诊断，延误治疗可能会引起脱水、电解质紊乱、嗜睡、休克等症状。

2 诊疗方案

复发性肠套叠灌肠复位后住院治疗方案：①补液纠正水、电解质紊乱；②及时复查B超，预防肠套叠复发；③及时治疗复发性肠套叠及可能出现的并发症；④给予镇痛及止吐药物。有研究建议肠套叠成功整复后需住院观察48 h[8]。然而最近的一些研究发现这些患儿住院治疗与在院外观察其预后及复发率之间差异无统计学意义[9-11]。2014年Gray等[12]纳入69篇文献通过大样本的Meta分析研究发现，空气灌肠后复发性肠套叠发生率为8.5%，其中24 h内发生率为2.2%，48 h内发生率为2.7%。Chien等[9]建议患儿在空气灌肠复位后于急诊观察6 h，无恶心、呕吐、腹痛等不适后可在院外观察，这样也可减少患者的费用。复发性肠套叠临床症状大多数表现为腹痛、呕吐，症状较初次发生的患儿明显减轻，这可能与家属有了一定的经验后能及时发现患儿早期症状并就诊有关，一般预后较好。Wang等[13]对2009-2011年2295例患儿进行分析，其中1917例成功行空气灌肠复位，127例患儿72 h内再次发生肠套叠，其中>1岁的患儿占比11.9%(105/885)，<1岁的患儿占比2.1%(22/1032)，差异有统计学意义(P=0.0001)，提示年龄是复发性肠套叠的一个危险因素，>1岁的患儿更易早期发生复发性肠套叠，对于这些患儿我们应该重点观察，必要时可入院治疗。Lessenich等[14]研究发现肠套叠症状超过24 h或者肠套叠套头位置达结肠肝曲的患儿出现复发的机率相对较高，建议入院治疗。复发性肠套叠一个比较严重的并发症就是脱水，且大部分为等渗性脱水，对于脱水、呕吐比较严重，体质比较差的患儿建议入院治疗，及时补充水、电解质。

3 手术选择

复发性肠套叠非手术治疗发生率约为10%～15%，手术治疗发生率约为1%～3%[4]。手术治疗后复发率明显减低，分析原因可能与术后腹腔内形成肠黏连有关。但由于手术创伤大，术后恢复时间长，目前对于手术时机的选择仍然存在争议。一般认为肠套叠发生超过4次或已明确有导致肠套叠的肠道器质性病变患者应积极采取手术治疗。大多数复发性肠套叠患儿可经灌肠复位，只有约10%左右的患儿需要手术治疗[15]。Niramis等[3]对1340例复发性肠套叠患儿研究发现钡灌肠复位成功率为96%，空气灌肠复位成功率为92%。目前许多学者推荐首选空气灌肠复位[3, 6, 16]。空气灌肠复位相对于钡灌肠复位具有以下优点：①操作比较简单；②接受辐射剂量小；③肠穿孔发病率低；④肠套叠复发率低[3, 17]。有学者推荐在空气灌肠时使用间苯三酚、山莨胆碱等解痉药物可提高灌肠成功率[18]。当灌肠复位失败或发现有肠穿孔、休克、腹膜炎、怀疑有病理因素时可采取手术治疗。Gluckman等[19]研究发现灌肠时使用使用适当剂量的地塞米松对减少肠套叠的复发是有帮助的，但由于相关研究较少，需要进一步的研究给予支持。早期的一些肠套叠复发，考虑可能与灌肠复位不完全有关，灌肠时需注意套头是否完全松开，小肠是否进气充分，必要时可再次行空气灌肠复位。

Hsu等[4]研究发现发生过第一次、第二次、第三次、第四次肠套叠后再发生率分别为15.7%、37.7%、68.45%、100.0%，肠套叠反复发生三次后再发生率明显增高，达到100%，对于发生过三次以上肠套叠推荐手术治疗。手术治疗由于创伤大、术后恢复时间长等原因，为复发性肠套叠最后选择的治疗方法。有学者针对小儿回盲部解剖结构特殊性提出回盲部固定术预防肠套叠复发，而最新研究表明这种术式无助于小儿肠套叠的复发[20-21]。

一些复发性肠套叠患儿经手术治疗可能找到相关的病理因素，尤其是对于年龄较大的患儿这种几率更高，Hsu等[4]在177例手术患儿中发现15例患儿存在病理因素。Niramis等[3]研究证实有病理因素存在的患儿肠套叠复发率为9.3%，无病理因素的患儿肠套叠复发率为3.8%。对于较大的患儿由于病理因素发生率高，许多专家推荐早期手术治疗，然而Simanovsky等[22]对>3岁的24例患儿研究发现，其中18例患儿通过灌肠成功复位且没有发现存在病理因素，说明年龄因素可能并不是需要手术治疗的一个指征。

4 禁食选择

肠套叠灌肠复位成功后在禁饮食时间上争议较多。目前关于禁饮食时间未达成统一标准，小儿外科医师通常会告知家长需禁饮食2～12 h不等。Al-Jazaeri等[23]建议患儿在灌肠复位成功后需当晚禁饮食，若患儿无腹痛等不适可逐步恢复饮食。Adekunle等[24]回顾性研究了2003-2009年就诊的199例患儿，符合纳入标准的为149例(2 h内饮食的61例，2 h后饮食的88例)，研究发现两组的肠套叠复发率的差异无统计学意义，提示肠套叠灌肠复位后禁饮食并不明明显减少肠套叠复发率。肠套叠灌肠复位后长时间禁饮食对于体质较差的患儿不利于身体的恢复，另外在一定程度上可能会增加患儿家长的焦虑情绪。在禁饮食时间上，我们需要采取更谨慎的态度。目前相关研究并不多，期待更多高质量大样本多中心的研究，为临床决策提供依据。

5 预防

对于复发性肠套叠目前还无较好的预防措施，且家属一般都比较焦虑，需及时并详细向患儿家属解释病情，缓解家属紧张情绪并积极配合治疗。肠套叠早期复位后，家属需要密切观察患儿病情，由于家属疏忽，复发早期表现不典型，常易误诊，而早期诊断与治疗对于肠套叠复位极其关键。患儿由于发病过程及灌肠时痛苦、恐惧及反复哭闹等情况，第一次灌肠复位成功后，一般会很快安静入睡，醒后多数患儿可能会再次出现哭闹，此时的哭闹与灌肠前的阵发性哭闹有明显不同，复位成功后患儿睡醒后的哭闹一般较短促，多伴有较明显的饥饿感，家属对患儿的安抚多有效，复位前的多表现为阵发性哭闹，家属对患儿安抚无效，若患儿出现不想进食；再次出现阵发性哭闹或腹痛，与复位前相似，则告知家属需要高度怀疑肠套叠复发，及早去医院治疗。目前空气灌肠复位成功率高，且不良反应小，对于复发性肠套叠应首选空气灌肠。灌肠复位后身体一般状态好的患儿可选择院外观察，无需住院治疗。灌肠复位失败或发现有肠穿孔、休克、腹膜炎、怀疑有病理因素时需采取手术治疗。另外对于反复发生三次以上的肠套叠，由于再发风险高，综合考虑推荐手术治疗，但对于手术时机的选择应该持谨慎的态度，避免患儿遭受不必要的手术。