加味苓桂术甘汤合针灸治疗阳虚寒饮伏肺型卒中相关性肺炎34例

吴灵芝，张闻东，李飞，朋源凤，吴伟伟，高玉宝，翟静静，姜天鑫

脑卒中是脑梗死和脑出血的总称，临床具有极高的发病率、致残率和病死率。卒中相关性肺炎（stroke associated pneumo-nia，SAP）是指非机械通气的卒中病人在发病7 d 内新出现的肺部感染。卒中相关性肺炎是脑卒中最常见的并发症之一，是脑卒中致死的重要危险因素之一，部分病人甚至行气管切开，极大的增加了卒中病人的住院时间和临床费用，给家庭和社会带来了很大的负担。国外流行病学数据显示，SAP 的发病率高达7%～38%。国内有研究发现急性期重症脑血管病病人SAP 的发病率高达72.5%。本病目前西医治疗主要以抗生素为主。SAP 病原以革兰阴性杆菌为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且在疾病过程中病原体常常多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌。与单纯西药治疗相比，同时应用中医经方或验方可提高SAP 病人的临床疗效，降低SAP 病人的炎症指标，安全且不增加副反应。本研究采用加味苓桂术甘汤配合针灸治疗SAP 取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1 月至2020 年3月安徽中医药大学第二附属医院住院的SAP 病人102例，采用随机数字表法分为A、B、C 三组，各34 例。A 组男性 19 例，女性 15 例，脑出血 10 例，脑梗死24 例，年龄（62.06±4.25）岁，年龄范围为39～86 岁；B 组男性 20 例，女性 14 例；脑出血 9 例，脑梗死 25例，年龄（61.57±4.66）岁，年龄范围为 39～87 岁；C组男性 18 例，女性 16 例；脑出血 8 例，脑梗死 26例，年龄（61.97±4.05）岁，年龄范围为38～87岁。三组年龄、性别及合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准：所有入选病例均符合脑血管病“卒中”诊断标准及2010 版卒中相关性肺炎的诊断标准；（2）中医诊断标准：参照中医内科常见病诊疗指南和中医病证诊断疗效标准制定。中医辨证为阳虚寒饮伏肺型。中医辨证诊断标准：主症：咳嗽无力，痰白清稀量多，畏寒肢冷，呕吐痰涎，胸闷脘痞，呕恶食少，倦怠，语声低微，舌质淡胖，苔白腻，脉滑。临床由两名主治及以上职称的中医师辨证，达成共识后方可入选。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：符合中西医诊断标准及中医证型阳虚寒饮伏肺型；年龄≥35 岁；能够配合针灸及口服中药治疗；签署知情同意书。排除标准：肺部其他疾病病人；非卒中并发的肺炎；有其他严重器质性疾病或并发严重心功能不全者；Glasgow 昏迷量表评分≤8 分者；不配合针灸或中药治疗者。

1.4 治疗方法

设定A、B 组为对照组，C 组为治疗组。A组：脑卒中西医常规治疗处理：吸痰、吸氧，抗生素一般常规选择头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、盐酸左氧氟沙星等经验性治疗，后根据痰细菌培养加药敏结果选用敏感抗生素治疗。并予以化痰、平喘对症处理。病人合并不同基础病同时给予相应治疗。B 组：在A 组治疗基础上加服“加味苓桂术甘汤”治疗，方药组成：茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，法半夏 10 g，陈皮 10 g ，干姜 10 g，丹参 30 g，黄芪30 g、甘草10 g，桃仁10 g，上方水煎服取药液约250 mL，每日 1 剂，早晚分服；C 组：B 组基础上配合针刺治疗。针刺选取穴位“肺俞、丰隆、大椎”。具体操作方法：首先对所选穴位局部皮肤采用75%乙醇棉球进行消毒。肺俞：选取端坐位，采用1.5 寸毫针向内（脊柱方向）斜刺约1.0～1.2 寸，进行大幅度捻转，使针感走向心胸，胸胁，得气后留针30 min；丰隆穴：选取端坐位垂足，采用1.5 寸毫针从丰隆穴刺向水平位脾经方向进针约1.0～1.2 寸，行高频率、大幅度的捻转泻法，待得气之后留针30 min；大椎穴，选取端坐位，采用1.0寸毫针向内（脊柱方向）直刺约0.5～0.8 寸，得气后留针30 min。针灸治疗每日1 次，针6 d休息1 d。三组疗程均为14 d。

1.5 指标观察

疗效判定标准：（1）对三组治疗14 d 后的临床疗效进行判定：治愈：无发热，无咳嗽、咳痰，肺部啰音消失，白细胞计数（WBC）正常，CRP 降至正常，PCT 降至正常，肺部CT 片显示正常；显效：无发热，咳嗽、咳痰等明显好转，肺部啰音基本消失，WBC 基本正常，CRP 基本正常，PCT 接近正常，肺部CT片显示肺部阴影明显减少；有效：无发热，咳嗽、咳痰等有所好转，肺部啰音明显减少，WBC 有所下降，CRP 较前下降、PCT 有所下降，肺部 CT 片检查显示肺部阴影有所减少；无效：仍时有发热，咳嗽、咳痰等临床症状无好转，甚至加重，肺部啰音无减轻，WBC 无减少，CRP 无下降，PCT 未下降，肺部 CT片肺部阴影未消失，或病情出现恶化。（2）卒中量表评分（NIHSS）：对三组卒中相关性肺炎病人治疗前后的神经功能缺损情况进行评价。（3）实验室炎症指标检测：白细胞计数（whitecell count，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT），由本院检验科检验。（4）安全性比较：观察治疗有无不良反应。

2 结果

2.1 三组CRP、WBC、PCT、NIHSS 评分比较

治疗前，三组CRP、WBC、PCT、NIHSS 评分比较差异无统计学意义（

P

＞0.05）；治疗后，三组 CRP、WBC、PCT、NIHSS 评分均较治疗前下降，且C 组明显低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 卒中相关性肺炎102例三组治疗前后CRP、WBC、PCT及NIHSS 评分比较/（分，）

2.2 疗效

三组治疗1个疗程后C组总有效率显著高于 A 和 B 组，差异有统计学意义（

χ

=8.397，P=0.015）。见表2。

表2 卒中相关性肺炎102例三组临床疗效比较

2.3 安全性

3 组病人均无严重不良反应发生，并且治疗后复查血尿常规以肝肾功能及心电图检查均无异常。

3 讨论

卒中相关性肺炎病名最早由德国科隆Hilker等在2003 年提出。中医学中并无与卒中相关性肺炎相关记录，根据病人临床主症及相关中医学理论，可推知卒中相关性肺炎属于“咳嗽、痰饮、喘证”等范畴。SAP 治疗主要以抗感染等治疗为主，但随着SAP 的发病率增高，抗生素使用由窄谱到广谱，细菌的多重耐药性也愈发严重，肺部感染也随之加重。中西医结合疗法较单纯西医治疗SAP 可取得较为确切的疗效。目前这方面的研究比较多。本病中医证型尚没有统一的标准。宋苹等通过分析研究得出SAP 的中医基本证型以痰热壅肺为主，其次为痰湿阻肺、肺脾气虚，瘀血之象贯穿其中，病理因素以“痰、热、虚”为主，更加突出“湿浊、瘀血”的特征。各医家在治疗上也多以清热化痰、活血化瘀为法，温阳法也有提及，但相对较少，有学者提出痰浊、瘀血为致病之标，阳虚才是中风病之根本。张教授依据多年的临床经验认为该疾病后期，病人因活动障碍、长期卧床，“久卧伤气”，气血亏虚，加之长时间抗生素应用，阳气衰弱，痰饮内生，咳痰清稀色白，表现为肺脾气虚，阳虚水泛型。治宜温肺化饮，燥湿化痰，方选苓桂术甘汤加味。苓桂术甘汤证以脾气虚弱、痰湿内蕴、阳气虚衰为主要病机，病久可兼见气滞血瘀，这同本病病机是一致的。苓桂术甘汤源自《伤寒杂病论》。张机谓之“病痰饮者，当以温药和之”。苓桂术甘汤配方简洁，全方仅茯苓、桂枝、白术、炙甘草四味药。方中以茯苓为君药，可以健脾渗湿，既可助化痰之力，又可杜生痰之源；臣药桂枝，有温阳化饮之功效，与茯苓联用，一利一温，达到温化渗湿之效。白术为佐，有健脾益气、燥湿利水之功效，与茯苓联用，可起到健脾祛湿、利水渗湿之功效；辅以炙甘草，联合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力，再联合白术益气健脾，崇土以利制水，还可调和诸药，功兼佐使之功效。方中尚加用干姜以增强温肺化饮之功，并回阳通脉，燥湿消痰。全方具有温阳化饮、健脾利湿之功效。刘丽杰等予苓桂术甘汤方加减治疗反复发作慢性支气管炎60 例，结果显示，总有效率可高达90.0%。而SAP 是继发于中风病，其发病由于气、血运行不畅，致痰瘀阻肺，壅遏肺气，肺气上逆，气化不利，发为SAP。所以SAP 的关键原因为“痰和瘀”，“痰滞则血瘀”，“血瘀则痰滞”，两者互为因果的。唐容川《血证论》曰“须知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。故SAP 治疗上必须活血化瘀与健脾化痰共用，故方中加用丹参，活血化瘀，通经活络，“丹参”一味，功同四物，桃仁破血化瘀，尚能润肠通便；半夏辛温性燥，功擅燥湿化痰。陈皮既可理气健脾，又能燥湿化痰。中风病人卧床日久，久卧伤气，故方中加用黄芪，大补肺脾之气，气行则血行。该研究中同时加用了针灸疗法，所选穴位为肺俞、丰隆、大椎。肺俞穴为肺经之气输注于背部之处，主一身之表，是肺脏经气腧注于背部之处，近肺脏，可调节肺气，具有宣肺平喘，化痰止咳，补益肺气之功效，是治疗肺病及肺脏保养的要穴。丰隆穴为足阳明胃经的络穴，是健脾祛痰的主要穴位。大椎穴归属督脉，为三阳、督脉之会，可以益气壮阳。三穴相配可达补肺健脾，温阳益气之功。

PCT 及hs-CRP 可作为脑卒中病人筛查SAP 的早期敏感指标，并可作为SAP 病人病情监测指标。两者联合检测可以作为重症SAP 的诊断指标，同时对 SAP 早期诊断、病情和预后评估的亦起着重要的作用。

本研究的结果显示，C 组治疗1 个疗程后的临床总有效率明显的高于A、B 两个对照组，C 组SAP的炎症因子CRP、NIHSS 亦较A 和B 组明显下降，WBC、PCT 评分亦明显的低于A 和B 组。说明加味苓桂术甘汤合针灸治疗SAP 较单纯西医治疗及西医基础联合口服加味苓桂术甘汤疗效好。

综上所述，加味苓桂术甘汤合针灸治疗阳虚寒饮伏肺卒中相关肺炎疗效好，能显著地降低机体炎症反应，且可以减轻脑卒中病人神经系统损伤，安全性好，值得在临床广泛推广。