基于新媒体的慢性病管理模式设计与应用

李鑫 赵彦 周正 庄鸿铭 毛雨菲 李蕊

摘  要：在信息技術快速发展和互联网全面普及的背景下，我国慢性病治疗策略的转变应结合“体医融合”理念，依托成熟的新媒体技术提高居民健康素养水平，降低慢性病患病率。该文明确了我国慢性病预防当前的主要任务是提高居民健康素养和增强运动锻炼，将我国现阶段慢性病管理模式与医院的防治做对比，指出医院存在一定的局限性且多以治疗为主，设计并采用“互联网+体医融合”模式，运用新媒体技术协助社区医院开展慢性病的预防工作。该小组以南京市迈皋桥社区医院92名高血压、糖尿病患者为目标人群，建立慢性病防治平台，通过推送文章、视频的方式向目标人群普及慢性病健康知识，提供运动指南。基于新媒体的“互联网+体医融合”模式在慢性病管理中，有利于居民了解基本慢性病防治知识，掌握适宜的运;动方法，提高自我管理效能和生活质量，促进自我管理模式的成熟。但实施过程中存在患者积极性不高等问题，仍需根据实际情况选择对应解决策略，进一步完善管理模式。

关键词：慢性病  体医融合  新媒体  健康教育

中图分类号：R181.8                          文献标识码：A文章编号：1672-3791（2021）03（a）-0019-07

Design and Application of Chronic Disease Management Model Based on New Media

LI Xin  ZHAO Yan*  ZHOU Zheng  ZHUANG Hongming  MAO Yufei  LI Rui

（Nanjing Sport Institute Sports and Health Academy， Nanjing， Jiangsu Province， 210014  China）

Abstract： In the context of the rapid development of information technology and the full spread of the Internet， the transformation of our country's chronic disease treatment strategy should be combined with the concept of"physical and medical integration"， relying on mature new media technology to improve residents' health literacy and reduce the prevalence of chronic diseases. This article clarifies that the main task of chronic disease prevention in our country is to improve the health literacy of residents and enhance physical exercise.It compares the current chronic disease management model in our country with the prevention and treatment of hospitals， and points out that hospitals have certain limitations and mostly focus on treatment. We should adopt the"Internet+physical medicine integration"model and use new media technology to assist community hospitals in the prevention of chronic diseases. The group set up a chronic disease prevention and treatment platform with 92 hypertension and diabetes patients from Maigaoqiao Community Hospital in Nanjing City， and popularized chronic disease health knowledge to the target population through articles and videos， and provided exercise guidelines. In the management of chronic diseases， the new media-based"Internet+physical medicine integration"model will help residents understand basic chronic disease prevention and control knowledge， master appropriate exercise methods， improve self-management efficiency and quality of life and promote the maturity of self-management models.However， in the implementation process， there are problems such as low patient enthusiasm， and it is still necessary to choose corresponding solutions according to the actual situation and further improve the management model.

Key Words： Chronic diseases; Integration of sports and medicine; New media; Health education

目前，我国慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）治疗策略已逐渐由“重治疗”向“重预防”转变，主要通过改变不良生活习惯和积极参与运动锻炼来促进健康，降低慢性病患病率，即慢性病“体医融合”理念。“体医融合”理念在2014年被首次提出，其目的在于推动体育健身与医疗、文化等融合发展，随后国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，纲要中也提到要加强“体医融合”和非医疗健康干预，充分发展、发挥全民科学健身在健康促进及慢性病预防中的作用。从此开始，“体医融合”理念开始在大众中传播，但我国对于慢性病管理方面的研究起步较晚，其大体分为社区管理模式与个人管理模式两种。20世纪80年代末部分地區开始普及慢性病管理工作，居民的慢性病健康素养普遍不高，缺少对疾病的认识及基本的防治手段，据统计2017年我国城乡居民慢性病防治素养水平为15.71%，可以看出我国慢性病防治工作正处于起步阶段，虽然社区管理模式在部分地区有所实行，但仍存在着疾病管理重心仍偏向治疗、慢性病预防工作开展效率低、社区管理难以发展等问题。针对上述问题，该小组在互联网发展迅速的背景下，利用其传播快、范围广、形式多的特点积极探索“互联网+体医融合”慢性病管理新模式，将新媒体互动化、人性化、移动化的特征与慢性病防治工作结合，讨论慢性病管理新模式的实际应用情况，为提升医疗服务水平，构建完善慢性病管理体系提供参考。

1  平台需求及目标

中国人口众多，而慢性病的健康教育及宣传不足，导致居民平均健康素养较低，缺少对疾病的认识且疾病预防意识薄弱，因此患者普遍不能早期发现自身疾病，过于依赖医院治疗，加重医院负担[1]。新媒体技术的成熟使居民不再局限于传统的医院、医疗机构的看病治病模式，小组运用新媒体结合慢性病防治工作重点，即主要任务为良好生活习惯的培养与运动锻炼，不断提高居民健康素养，平台为居民提供疾病知识普及服务以及运动干预方法、生活习惯指导等，营造慢性病防治的良好氛围，完善慢性病社区管理模式，做到慢病的早防早治，帮助慢性病患者恢复身心机能，助其回归家庭回归社会。

线上健康平台的运用，能推动慢性病“一级预防”工作的开展，控制患病危险因素，间接减轻医院负担，并加强医院与患者的联系，有助于增强患者对医院的信任度，建立稳定、良好的医患关系[2]。院外，患者能够获得持续健康指导，解决出院后的用药、运动等问题。不断发展并趋于成熟的新媒体技术介入慢性病防治，使之拥有传统医院模式无法代替的作用，在很大程度上加快加大了健康知识的普及速度与范围，解决慢性病健康宣传工作难开展的问题，促进国民健康素养提高，从根源上降低疾病的发生率[3]。

2  总体架构设计

2.1 平台设计

该小组运用新媒体开展慢性病的干预工作包含服务者、对象、内容、渠道4个部分。凭借新媒体普及率高、便捷、互动性强的特点，慢性病健康知识及运动建议能够快速地传递给受众，而新媒体技术的多形式化为居民提供不仅仅局限于单一文字的文章，更多的是图文结合、视听结合类的信息。此外，居民还能与后台互动，及时反馈自身情况，咨询运动建议，新媒体管理人员对已发布内容做排版分类，便于有需要的居民搜索、反复阅读，用户还能将信息延续，分享给身边的朋友，做到“二次传播”[4]。利用新媒体传播健康知识还可节省社会资源，因为跨越了时空的限制，且发布信息几乎不需要任何成本，用户只需打开手机阅读、收看即可，减少了门诊的时间和费用。

2.1.1 服务者

慢性病健康教育知识的提供者由运动康复专业学生及高级教师组成的慢性病干预团队，具备慢性病康复知识及运动指导能力，主要分工包括教师提供疾病知识、康复建议等健康教育信息，学生负责提供运动建议及指导、视频拍摄及后期剪辑、科普文章编辑及排版、平台运营及维护。团队联系社区医院进行线上线下同步干预，建立完善个人管理模式的同时促进社区管理网络的发展。

2.1.2 对象

目标人群为南京市迈皋桥社区居民，包括危险人群及慢性病患者共计92名，年龄范围在35～65岁间，部分在医院接受治疗后返回社区医院接受治疗且均能利用手机阅读。不同个体有不同的需求，目标人群主要集中于糖尿病、心脏病、高血压这3种疾病，因此科普内容更有针对性。另外建立微信群与目标人群交流互动，获取反馈信息，调整推送内容侧重点。目标人群范围随居民健康素养的提高而逐渐扩大并倾向于年轻化，最终包括全年龄段人群。

2.1.3 内容

不同于传统传播方式，新媒体下的健康教育有更丰富的形式，截至2020年5月9日，平台在7个月内陆续推送文章及视频12篇，累计阅读、收看人数1 341次，内容涵盖了常见慢性疾病预防、家庭护理、康复过程、饮食调理、中医养生等，以加强居民对疾病的认识，重视运动锻炼带来的积极影响，灌输“体医融合”理念，再结合季节等外界因素的变化提供专业的运动示范和运动建议，推崇自我康复、居家康复（见图1）。

2.1.4 渠道

小组利用微信建立公众号来传播慢性病防治知识，一是由于目标年龄段人群日常生活中主要依靠微信来交流，更容易接触到微信公众号推送的信息;二是建立微信群与居民进行交流互动时能做到平台的统一，避免了众多APP带来的不便。且微信公众号对于中老年龄层的居民来说辐射面更广，有利于整合线上线下资源，营造良好的慢性病防治氛围;三是基于微信小程序众多，便于管理患者个人信息并与医院共享，有利于医院、患者双向反馈。

2.2 慢性病管理新模式体系

“互联网+体医融合”管理模式拉近了医院、社区、家庭之间的距离，其中社区康复是介于医院与家庭之间一种经济的、行之有效的服务途径，是社会慢病康复必不可少的一环。目前，我国正在逐步完善分级诊疗体系，初步形成了“3，2，1”的诊疗体系，即“二、三级医院—社区卫生服务中心（社区站点）—家庭”。三级医院是具有全面医疗、教学、科研以及管理的医疗预防技术中心，可以提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症[5]。二级医院是三级医疗卫生体系中的中间层次，在医疗卫生服务上，能对社区提供全面、连续的医疗护理、预防保健与康复服务，同时能与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作[6]。而社区康复作为基层康复，以社区为基地，依靠社区资源进行康复治疗服务，可以有效地减轻需要康复人群的家庭经济压力（见图2）。

互联网+体医融合模式的工作重心偏向社区管理模式，旨在充分发挥社区在慢性病管理中的作用，一社区为中心做到管理模块化，利用新媒体平台扩大服务范围，拓展业务功能，促进个人管理模式协同发展，减轻医院负担，形成居民—平台—社区的小三级运行流程。

平台以慢性病科普宣教为主，通过多种形式提升居民健康素养，一方面给居民普及健康知识、提供专业运动指导[7]，另一方面协助社区医院开展慢性病预防工作，另外建立群聊给双方提供交流反馈的空间，间接拉近社区医院和居民的距离。

居民阅读公众号文章获取慢性病防治常识，引起对预防工作的重视，将慢性病管理重心由医院转向社区，期望通过更全面、更详细的饮食生活习惯建议以及专业运动指导促进身体健康，降低慢性病发病率，以低成本、高素质、长时间的方式预防慢性病。

社区在新媒體平台的协助下宣传慢性病防治策略，社区管理模式的比重不断上升并起到主导作用，有利于高效开展社区范围内的健康讲座、体检、运动指导工作，工作聚焦基层社区的大众人群，凸显社区康复本质[8]。社区康复可以解决大部分的患者的康复问题，但同时，当患者病情疑难复杂，在社会诊疗出现困难或局限于社区条件需要进一步专科诊疗时，应及时转诊至上级医疗机构，诊疗完毕后，仍要继续接受社区随访或延续性康复治疗，社区要明确自己的职责，明确医疗机构、康复机构、社区康复的合理界定。

3  应用效果

3.1 问卷调查

3.1.1 问卷设计

小组对迈皋桥社区医院92名患者中部分居民进行问卷调查，最后回收问卷共54份，且均有效。被调查的居民采用匿名自填式问卷调查法填写问卷。

问卷内容包含3个部分：第一部分为个人基本情况，包括年龄、性别、是否有不良生活习惯以及慢性病患病情况;第二部分为健康素养，包括运动时间及频率、对疾病防治的认识;第三部分为平台建设效果，包括对平台的关注度、期待程度、需求等。

3.2.2 问卷结果分析

根据问卷回收的数据，对问卷中第一部分基本情况进行统计，得到被调查居民的基本信息资料。统计结果显示，被调查居民以女性居多（66.6%），以56～65岁为主（55.6%），被调查居民中普遍有一种及以上不良生活习惯，且均有患慢性病，患两种及以上慢性病占绝大多数（75.9%），在平台健康宣教后大多都改善了不良生活习惯（94.4%）。

第二部分的统计结果显示，被调查居民中只有极少数量的居民每天运动不足30 min（13.0%），绝大多数居民每周运动频率在3天以上（94.4%），大部分居民都更加注重运动的重要性并有所实现（85.2%）。因此，更多的人倾向于疾病的预防而非治疗（51.9%），在治疗阶段中，53.7%的居民认为运动疗法更重要。

第三部分的统计结果显示，一半以上的居民都有过阅读健康平台的经历（61.1%），虽然平台受众规模较小，但几乎所有被调查者对平台以图文和视频方式的推送都十分期待（92.6%），且部分居民保持着较高的阅读公众号的频率（79.6%）。几乎所有居民都希望得到专业指导（88.9%），且认为平台对自身健康有一定促进作用（96.3%），愿意向他人宣传慢性病预防工作（96.3%）。

3.2 平台应用效果

3.2.1 提高健康宣教工作效率

社区管理模式在我国慢性病管理模式中的作用日渐凸显，其连续、便捷、有效的优点，决定了它成为慢性病管理的重要板块。新媒体技术介入社区的慢性病管理，能够节约资源，提高效率，整合患者信息，统筹推进慢性病区域化管理，从而推动社会医疗体系的进步，将慢性病的管理模式向更有效、更快捷、更科学的层面发展[9]。

3.2.2 推动个人管理模式发展

慢性病个人管理模式，即以患者本人和家庭为中心自主做好慢性病预防工作，但要求居民有良好的健康素养，掌握基础的健康知识。新媒体平台的应用间接推动个人管理模式的发展，以推送各种疾病的预防措施和运动指南的方式，有效提高居民对慢性病的认识，增强预防意识，从而降低疾病发生率。

3.2.3 减轻医院负担

“互联网+体医融合”应用下的自我管理模式和社区管理模式不断成熟，居民的健康水平和健康素养逐渐得到提高，不再依赖医院治疗，减轻医院负担，节约社会资源，拉近加强医患沟通，有效缓解紧张的医患关系，进一步促进社会和谐发展，推动社会医疗体系进步。

4  讨论

4.1 优势

我国中老年慢性病患者的数量在逐年上升，给家庭、社会带来了巨大的负担，尽管治疗策略逐渐实现向“重预防”方向的转变，但居民的预防意识自然很薄弱，大多停留在看病治病的阶段，健康素养有待提高。因此，为促进慢性病危险人群、患者健康，养成良好生活习惯，积极运动锻炼，做好慢性病“一级预防”工作，推进“自我管理”与“社区管理”的发展，间接缓解医院压力，节省家庭、社会医疗支出，推动“互联网+体医融合”的模式。新模式将社区与个人紧密联系在一起，协助社区开展各项预防工作，使居民的防治重心建立在个人和社区之间，其存在有着传统医院及康复机构不可替代的作用[10]。

在问卷统计结果分析中，调查对象主要分布在56～65岁之间，且女性居民占比较多，这为慢性病防治工作缩小了服务区间。同时，在平台健康宣教和社区协助的共同努力下，居民们的不良生活习惯大多有所改善或正在改善。另外，居民们的慢性病防治重视程度已经逐渐提高，且对平台的期望和要求也越来越高。这种需求一方面能够通过平台推送不断提高居民健康素养，另一方面促进了“互联网+”体医融合模式的发展。

4.2 问题

在问卷统计结果中，可以看出一些问题，虽然居民们更加重视运动在慢性病防治中的作用，但运动的时间、频率、方式方法仍存在着或多或少的不足，如有人每天运动1 h以上、有人运动锻炼不规律等。此外，平台的宣传力度不够，一直关注的居民占三成不到，绝大多数都只是曾经阅读过平台推送的文章，不能长期跟随阅读。同时，平台与居民们的交流方式不能仅仅局限于微信聊天，还要通过留言及视频解答的方式与居民互动，以融入居民与社区之中。

在线下指导过程中也存在着有待解决的问题，如个人的习惯养成是长期的过程，因此需要家庭或社区的监督;部分人群没有疾病防治意识，不能主动参与到预防的工作中甚至反对预防工作，这部分人群需要进行心理疏导;运动指导需要线上线下相结合，线下与社区医院合作，以每月回访的方式集中进行运动示范，减少错误动作带来的不良影响;中老年龄层的居民在通过运动或普及健康知识后患病危险因素得到控制时应当给予一定鼓励，有利于调动主动预防的积极性[11];我国慢性病防治领域缺乏大量的应用型复合人才，因此要注重康复人才的培养，通过高校、社区和医院的层层挑选，将康复相关专业的学生打造成“懂理论、能实践”的优秀康复人才。

综上所述，“互联网+体医融合”模式对于慢性病的防治仍处于起步阶段，需要社区的协助、家庭的监督才能让居民重视疾病预防，做到坚持运动锻炼、改善不良生活方式。互联网的飞速发展必然使其他领域运用新媒体拓展业务范围，而“互联网+体医融合”模式能很好地順应该趋势做好慢性病的“一级预防”工作，在普及疾病知识、提供运动示范的同时，搭建医患交流平台，最终促进中老年人健康水平提升，实现慢性病管理模式的完善和“体医融合”理念的全面发展。

参考文献

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