腹腔镜手术与传统手术在急性嵌顿性腹外疝治疗中的对比

曾庆宏，陈立平，伍忠礼，梁发亮

（新兴县人民医院，广东 云浮 527400）

0 引言

“急性嵌顿性腹外疝”是由于腹内压力突然增高引起的疝内容物通过疝环、疝囊颈进入疝囊引起，并且由于疝环或疝囊颈的收缩，导致疝出的容物无法回纳至腹腔内，形成嵌顿状态[1]。急性嵌顿性腹外疝一般需要进行手术治疗，将疝出容物送回腹腔内，避免出现肠梗阻、肠坏死等并发症危及患者生命[2]。临床上治疗急性嵌顿性腹外疝的手术可以采取传统手术和腹腔镜手术方案，其中传统手术视野清晰、操作空间大，但是手术对患者造成创伤大，术中出血量大，术后恢复较慢，具有应用限制[3]。腹腔镜手术是近些年流行起来的新型手术方案，具有创伤小、术后恢复快等优势，手术综合疗效更好，但是手术时间相对较长，且费用高[4]。因此治疗急性嵌顿性腹外疝选择哪种手术方案，需要结合患者年龄、病情、经济条件等综合考虑，以此获得最理想的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾分析新兴县人民医院在2017年1月至2021年1月急性嵌顿性腹外疝57例，根据手术方案不同分成两组。对照组纳入31例，男18例，女13例，年龄52～75岁，平均（65.15±2.36）岁，腹股沟斜疝23例，股疝8例。观察组纳入26例，男16例，女10例，年龄51～76岁，平均（64.20±2.40）岁，腹股沟斜疝15例，股疝11例。2组患者性别、年龄、疾病类型资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可比较研究。纳入标准：①经影像学检查后确诊后急性嵌顿性腹外疝，符合手术指征；②患者对研究知情且同意，自愿接受手术并参加研究；排除标准：①手术禁忌、麻醉禁忌；②妊娠期或哺乳期女性；③合并恶性肿瘤；④精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：本组采取传统手术方案，以斜疝为例，行开放腹外疝探查术，在患者腹股沟区内外环之间作斜形切口，将皮肤及皮下组织逐层切开，游离精索、子宫圆韧带。将疝囊剥离后明确疝内容物是否出现缺血坏死，对疝囊进行高位结扎后完全回纳腹腔。在联合键、腹股沟韧带与耻骨结节上缝合聚丙烯补片，其中补片中后部分裁1孔使精索或子宫圆韧带无卡压，逐层缝合手术切口。手术探查是如果发现疝内容物发生绞窄坏死现象，则需对切口进行延长，进行腹股沟斜疝修补术+小肠部分切除+侧侧吻合术。另外，直疝、股疝术中探查无肠坏死后行无张力修补术，若有肠坏死则不放补片，行疝囊高位结扎后及修补术。

1.2.2 观察组：本组进行腹腔镜手术，以斜疝为例，常规建立气腹，维持适当压力，置入腹腔镜后确定疝内容物有无坏死，如果无坏死选择进行TAPP术。在患者腹膜前间隙植入3DMax Mesh补片，对肌耻骨孔进行覆盖，然后将腹膜关闭。如果腹腔镜探查结果显示疝内容物有小肠嵌顿坏死，则进行内环口高位结扎+辅助坏死小肠切除术。使用2-0可吸线缝扎关闭疝囊内环口，并沿着患者穿刺孔进行扩大延长，提出拟切除的小肠部分于体外，进行切除后给予侧侧吻合，回纳入腹腔。

1.3 观察指标。比较围手术期指标、术后并发症及预后指标。围手术期指标包括手术时间、术中出血量、消化道功能恢复时间、住院时间、手术费用；术后并发症切口感染、补片感染或排斥反应、会阴部或阴囊区水肿、尿潴留；预后指标：疝复发、腹股沟区慢性疼痛、局部硬块和异物感、需二期疝修补比例、肠粘连或梗阻。

1.4 统计学处理。研究中数据均通过SPSS 22.0软件进行统计学分析处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标。围手术期指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1。

表1 围手术期指标（±s）

表1 围手术期指标（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 消化道功能恢复时间（d） 住院时间（d） 手术费用（元）观察组 26 98.45±12.31 2.45±0.42 2.10±0.51 3.36±0.54 8251.52±511.25对照组 31 80.15±5.65 8.36±1.41 4.52±1.25 5.16±1.01 6015±168.62 t-16.652 6.525 2.985 3.125 24.451 P-0.001 0.038 0.046 0.038 0.001

2.2 术后并发症。术后并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2。

表2 术后并发症[n(%)]

2.3 预后指标。预后指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。如表3。

表3 预后指标（±s）

表3 预后指标（±s）

组别 例数 疝复发 腹股沟区慢性疼痛 局部硬块和异物感 需二期疝修补 肠粘连或梗阻观察组 26 0(0.00) 1(3.85) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00)对照组 31 1(3.85) 1(3.85) 1(3.85) 4(12.90) 0(0.00)χ2 - 0.853 0.000 0.853 3.608 0.000 P-0.355 1.000 0.355 0.057 1.000

3 讨论

急性嵌顿性腹外疝发生率很高，以往临床上常用传手术路径经打开疝外被盖途径探查嵌顿的疝内容物，根据探查结果同期行放置补片的无张力腹外疝修补术或不放置补片的修补术。传统手术创伤较大，术中出血量多，且术后恢复较慢，容易发生并发症。腹腔镜近年来临床应用增多，在急性嵌顿性腹外疝治疗中效果很好，无明显肠坏死，其术后恢复大致同择期手术一般，明显缩短住院时间及减少患者术后疼痛等不良反应[5]。但若合并肠坏死，除行坏死肠管切除吻合外，在腔镜下疝修补仅能行内环口高位结扎，其疝复发率理论上应该比开放手术高，但目前得出共识或短期并发症少于开放手术，因为研究病例较少，无法获得准确结论[6]。原因可能为腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术无需解剖腹壁全层及腹股沟管结构，避免了对其直接损伤和术后的瘢痕化，腹腔镜手术的补片材料及放置部位比开放手术更加符合人体解剖[7]。

本研究中观察组围手术期指标、术后并发症发生率以及预后指标总体上优于对照组，说明在急性嵌顿性腹外疝治疗中应用腹腔镜手术的疗效好于传统开放手术。

综上所述，腹腔镜手术治疗急性嵌顿性腹外疝，在探查无明显合并肠坏死情况下，相对传统手术具有明显优势，若合并肠坏死从目前指南及共识上因不能放置补片，遂仅能行疝环口高位结扎，理论上其复发率会高于传统手术。从长远角度下，随着补片的日益先进，肠坏死是否会增加腹腔镜一期修补术的感染率，值得广大临床医师进一步探讨。