以急性肝衰竭为主要表现的HIV感染者1例报告

袁 芳，石 俊，汤海林，周轶群，薛 芳

苏州市中西医结合医院 肝病科，江苏 苏州 215100

肝衰竭发生的诱因有很多，如甲、乙、丙、丁、戊型等病毒性肝炎；服用对乙酰氨基酚、抗结核药、抗肿瘤药物、部分中草药、抗风湿病药物等；使用酒精，有毒的化学物质等肝毒性物质;自身免疫性肝病、肝脏肿瘤等，甚至有一些不明原因。HIV引起的急性肝衰竭临床罕见，现将病例情况报告如下。

1 病例资料

患者女性，51岁，因“身黄、目黄1周，被人发现意识不清3 h余”于2020年6月3日入本院。患者同事近1周发现其皮肤、巩膜黄染，食纳欠佳，未诊治。当天11时左右被同事发现意识不清、呼之不应，无肢体抽搐，无大小便失禁，无恶心呕吐，无呕血便血，送至本院急诊就诊，当时神志朦胧，全身皮肤黄染，测血糖低至1.6 mmol/L，予浓糖静注后神志好转，但对答不能完全切题。查生化全套：ALT 1566 U/L，AST 799 U/L，GGT 83 U/L，ALP 171 U/L，TBil 220.4 μmol/L，DBil 107.5 μmol/L，UBil 112.9 umol/L，TP 59.2 g/L，Alb 31.8 g/L，GLU 15.21 mmol/L，BUN 0.99 mmol/L，CREA 56 μmol/L，CHOL 1.9 mmol/L，TG 0.64 mmol/L，AMY 49 U/L；凝血全套：PT 71.1 s,PTA 8.57%,INR 7.28,APTT 62.2 s,FBG 0.70 g/L,凝血酶时间 29.5 s,抗凝血酶Ⅲ 21.90%,D-二聚体 643.90 μg/dl,PCT 0.58 ng/ml;血常规：WBC 12.62×109/L，中性粒细胞 7.5×109/L，Hb 123.0 g/L，血小板数目87×109/L，C-反应蛋白<10 mg/L；心梗三项、BNP、电解质均正常范围。头颅+胸部CT：颅脑平扫未见异常；胸部平扫未见活动性病变；胆囊结石、胆囊炎、腹腔积液、脂肪肝。拟“昏迷待查，急性肝功能不全”收入本院ICU。

入院后，患者自诉近期无发热，无腹痛、腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，大便黄稠，尿色稍黄。既往体健，否认慢性肝病史；否认药物过敏史；否认长期大量饮酒史，否认疫区旅居史及疫水接触史，否认冶游史，适龄结婚，配偶及子女体健。入院查体：体温36.9 ℃，脉搏122 次/min，呼吸 18 次/min，血压 130/97 mm Hg。神志清，精神软，查体欠合作，定向力、计算力障碍，扑翼样震颤阳性，全身皮肤及巩膜黄染，全身散在瘀点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征未引出。结合患者病史、症状、体征及辅助检查的结果，入院诊断：急性肝衰竭、肝性脑病、低血糖症、凝血功能障碍、胆囊结石伴胆囊炎。予保肝降酶、抗感染、利胆退黄、降血氨、补充凝血因子、营养支持对症治疗后，入院第2天患者精神好转，复查血常规：WBC 13.56×109/L，Hb 119.0 g/L，PLT 97×109/L，CRP正常范围；血生化：ALT 792 U/L，AST 403 U/L，GGT 72 U/L，ALP 145 U/L，TBil 234.9 μmol/L，DBil 97.0 μmol/L，TBA 282.8 μmol/L；凝血全套：PT 42.6 s，INR 4.17，APTT 44.5 s，FBG 0.72 g/L，D-二聚体 872.70 μg/dl。输血全套提示甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、梅毒螺旋体抗体均阴性，HIV抗体初筛阳性，标本送苏州市疾病预防控制中心进一步明确诊断；EB病毒、巨细胞病毒均阴性；T淋巴细胞示CD4+252/μl，CD8+448/μl，CD4+/CD8+0.56。6月5日患者神志正常，生命体征平稳，再次追问患者及配偶是否有冶游史、吸毒史、输血史、HIV感染家族史，近期是否有发热、盗汗、腹泻、体质量下降等症状，患者均予否认。复查PT 32.9 s，INR 3.14,ALT 862,U/L，AST 150 U/L，TBil 242.9 μmol/L，DBil 125.3 μmol/L，UBil 117.6 μmol/L，TBA 295.3 μmol/L。6月7日患者出现神志浅昏迷，刺痛睁眼，自主呼吸平稳，无发热，无憋喘、呼吸困难，无呕吐，无四肢抽搐、震颤。复查PT 25 s，INR 2.33，ALT 498 U/L，AST 53 U/L，TBil 281.2 μmol/L，DBil 165 μmol/L，UBil 116.2 μmol/L。复查头颅+胸部CT提示颅脑平扫未见异常；两肺下叶炎症，两侧胸腔积液。患者神志不清，无神经系统定位体征，考虑肝性脑病进一步加重。治疗方案同前。6月8日患者出现神志朦胧，呼唤睁眼，自主呼吸平稳，目黄身黄明显。生命体征平稳。复查PT 20.0 s，INR 1.83,ALT 414 U/L，AST 43 U/L,TBil 340.6 μmol/L，DBil 247.6 μmol/L，UBil 93.0 μmol/L，TBA 315.0 μmol/L。完善ANA、定性自免12项、定性自免肝6项、铜兰蛋白均阴性。6月9日下午患者神志开始转清。6月10日患者神志清，自主呼吸平稳，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染，复查PT 17.1 s，INR 1.54，ALT 260 U/L，AST 47 U/L，TBil 402.8 μmol/L，DBil 289.3 μmol/L，UBil 113.5 μmol/L，TBA 302.8 μmol/L。HIV RNA 1.65×105IU/ml，HIV抗体检测报告回示：gp160、gp120、p66 p51、gp41、p31、p24、p17均阳性。患者家属考虑经济因素，要求出院，回当地医院诊治。半月后电话随访，患者出院后已在当地医院就诊，神志一直清楚，生命体征平稳，肝酶已正常范围，胆红素仍高。治疗过程中肝酶、胆红素、凝血变化如图1～3。

图3 治疗过程中凝血变化曲线图(2020年6月3日～10日)

3 讨论

肝衰竭的临床表现主要为黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等[1]。该病具有很高的死亡率，目前临床上最为有效的治疗方法为肝移植[2]。急性肝衰竭的发生发展是一个多因素过程，其发病机制与肝细胞凋亡密切相关，常涉及IL-6、IL-10、TNFɑ等多种炎症因子与细胞因子[3]。根据患者病史、症状、体征及检查结果，本案患者急性肝衰竭诊断明确，且入院时全身炎症反应综合征评分为5分。肝衰竭患者发生全身炎症反应综合征的机制与细胞外损伤相关模式分子的激活有关，分子激活后引起炎症通路的瀑布效应，机体产生大量的炎性因子，使肝组织及其他重要器官发生炎症反应，最终导致多器官功能衰竭的发生[4]。糖皮质激素治疗急性肝衰竭的发生作用与机制研究表明糖皮质激素可能促进P-糖蛋白表达，增强肝细胞保护作用，减轻肝损伤，改善肝功能，提高存活率[5]。故在患者入院时即予以甲强龙80 mg静滴(1 次/d)冲击治疗，使患者全身炎症反应得到及时控制，本例患者胆红素虽然持续增高，但凝血逐渐得到改善，患者肝酶及神志逐步恢复正常。

患者入院后查肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒均阴性，病毒性肝炎致急性肝功能衰竭暂不考虑；患者本人否认食用药物、食物、酒精、毒物中毒，中毒引起的肝衰竭依据不足；患者ANA、自免肝系列及免疫12项均未见异常，自身免疫性肝病引起的急性肝衰竭可以排除；患者铜兰蛋白为阴性，代谢性肝病暂不考虑；患者HIV抗体阳性，HIV RNA 1.65×105IU/ml，患者HIV诊断明确，故目前考虑HIV感染导致的自身免疫缺陷引起的急性肝衰竭。

随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者高效抗逆转录病毒治疗的管理进展，患者寿命延长，AIDS相关疾病占死亡人数的不到50%，肝脏疾病已成为HIV/AIDS患者日益关注的问题，是HIV患者死亡的主要原因[6]。大约15%的HIV感染者的死亡归因于肝脏疾病[7]。HIV感染者的肝损伤可能由多种因素引起。HIV感染者的肝病可能是由HIV本身引起的，也可能是HIV的感染性或非感染性并发症，由于使用了各种药物(通常是高效抗逆转录病毒治疗)引起的肝毒性，或是这些因素的综合作用[6]。曾有报道4例AIDS既往无急性肝炎危险因素的患者曾因服用依非韦伦抗逆转录病毒疗法6个月内，出现急性肝衰竭，其中3例停抗逆转录病毒疗法后转氨酶恢复正常，且临床症状得到改善，还有1例患者出现爆发性肝衰竭和肝性脑病，最终死亡[8]。亦有报道[9]乙胺丁醇治疗AIDS相关性播散性鸟分枝杆菌复合感染导致急性肝衰竭。本文报道的病例考虑系单纯的HIV感染引起的急性肝衰竭，国内外未见相关文献报道，临床较为罕见。

HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。由于机体免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期表现为CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少(多为800～350 个/μl)；进入有症状期后CD4+T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4+T淋巴细胞计数在350个/μl以下，部分晚期患者甚至降至200个/μl以下，并快速减少[10]。本案患者CD4+T淋巴细胞252 个/μl，低于350 个/μL，处于HIV感染急性期，HIV感染引起的急性肝衰竭不能排除。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：袁芳、汤海林、周轶群、薛芳负责收集整理病例资料;袁芳负责撰写论文；石俊负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。