肝原发性纤维肉瘤误诊为肝脓肿1例报告

朱刘洋，侯建存，杨 龙，童 文，张雅敏

1 天津医科大学 一中心临床学院，天津 300070；2 天津市第一中心医院 肝胆外科，天津 300192

肝原发性纤维肉瘤为肝脏罕见间叶组织恶性肿瘤，恶性度高，侵袭性强，预后较差，且影像学缺乏特异性，易误诊为肝脓肿，诊断主要依靠病理及免疫组化,该病的治疗以手术切除为主。天津市第一中心医院收治1例肝原发性纤维肉瘤误诊为肝脓肿患者，手术切除后近期随访预后良好，现结合文献总结报道如下。

1 病例资料

患者女性，68岁，主因“上腹胀痛3个月余”于2020年3月2日入天津市第一中心医院。2019年11月末，患者出现上腹胀痛，间断午后发热，最高39.1 ℃，不伴腹泻、黄疸，2019年12月4日就诊于当地医院行腹部增强MRI提示肝脓肿，抗炎治疗后症状缓解出院。之后患者间断至当地医院复查，腹部CT均提示肝脓肿。2020年2月10日患者腹痛症状复发加重，再次就诊于当地医院行腹部MRI提示肝内多发脓肿伴肝周积液，肝穿刺活检病理提示纤维组织慢性炎症，予以肝脓肿穿刺引流，无明显脓液引出，症状无缓解。2020年3月2日入本院，查体：体温37.6 ℃，腹平坦，腹软，可见右上腹引流管，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下均未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。实验室检查：WBC 8.73×109/L，电解质及肝肾功能均正常，AFP、CEA、CA19-9未见异常，腹部增强CT示：肝右叶低密度影，增强后可见轻度不均匀强化，其内多发不规则更低密度(图1)。经多学科会诊后考虑肝脓肿诊断证据不足，恶性占位可能性较高，建议手术治疗，患者及家属同意手术治疗。

注：a,平扫可见肝右叶大片低密度影，大小约13 cm×6 cm，部分突出至右侧膈下；b,动脉期病变周围轻度不均匀强化，其内可见不规则更低密度区；c,静脉期正常肝实质强化，病变区域为相对低密度；d,延迟期病变持续渐进性强化，向中心填充。图1 术前增强CT检查结果

利用肝脏影像解读分析系统结合CT影像进行肝脏三维重建：全肝体积 (除外病变和血管)为1 324.74 cm3，占位病变3处,肝右叶2处呈融合状，体积为225.661 cm3，尾状叶1处体积为3.111 cm3(图2)。手术方案评估：(1)若术中病理为恶性占位，切除右半肝、尾状叶及受累膈肌，剩余肝体积582.99 cm3，占标准肝体积的52.80%；(2)若为肝脓肿，则局部病灶切除。

注：绿色部分为保留肝脏，体积为582.99 cm3，箭头示尾状叶肿物。图2 肝脏三维重建图像

经积极术前准备后，于2020年3月10日行剖腹探查手术，术中见肝右叶肿物，大小约为10 cm×8 cm×6 cm，膈肌可见侵犯。术中快速病理回报：肝肿物考虑恶性肿瘤，待石蜡及免疫组化明确，遂行右半肝、尾状叶及膈肌肿物切除术，并予以膈肌补片修补缺损部位，切除右半肝及膈肌肿物见图3。术后石蜡病理及免疫组化(图4)：肉眼可见右半肝肿物，大小约15 cm×9 cm×6 cm，灰白实性质硬，包膜完整；尾状叶灰褐色肝组织，大小约 4 cm×3 cm×2.5 cm，局部见灰白色结节，质硬，直径0.6～2 cm；灰白灰褐色膈肌组织2块，共大约10 cm×8 cm×0.6 cm，质硬；病理诊断：(右半肝肿物、尾状叶肿物、膈肌软组织)软组织恶性肿瘤，考虑纤维肉瘤，切缘均为阴性；免疫组化染色：Vimentin(+)，SMA(灶性+)，CK(弱+)，CK8/18(+)，Calretintin(偶见+)，CK19(胆管细胞+)，人肝细胞(-)，GPC3(-)，CD34(血管+)，DOG-1(-)，Desmin(-)，S-100(-)，ALK(-)，Bcl-2(-)，β catenin(膜+)，Ki-67阳性细胞数约35%。患者术后予以对症支持治疗，恢复顺利无并发症，术后7 d出院。目前本例患者已随访8个月，一般情况良好，未见复发及转移。

注：a，肝右叶肿物；b，膈肌肿物。图3 大体标本

注：a，HE染色可见梭形瘤细胞呈束状交错排列，细胞核深染，可见分裂像(×100)；b，免疫组化结果Vimentin阳性(×100)。图4 术后病理结果

2 讨论

纤维肉瘤是纤维结缔组织的一种恶性肿瘤，由梭形成纤维细胞排列成人字形或鱼骨状结构，细胞核有一定程度多形性和核分裂相，可发生于全身所有脏器，通常发生于四肢及躯干[1]。原发于肝脏的纤维肉瘤极少，国内外文献报道罕见，美国SEER癌症数据库(seer.cancer.gov/data/)显示，54 709例原发性肝肿瘤中仅有2例确诊为肝原发性纤维肉瘤，且恶性程度高，多呈浸润性生长，发展迅速。目前仍有许多学者将肝原发性纤维肉瘤与肝恶性纤维组织细胞瘤混淆，根据2013版世界卫生组织软组织与骨肿瘤分类[2]，已经删除了“恶性纤维组织细胞瘤”这一病理诊断，代之以“未分化多形性肉瘤”。

肝原发性纤维肉瘤临床症状不典型，总结已报道明确诊断病例22例[3-7]，主要为腹痛腹胀(10例，45%)、腹部包块(5例，23%)、体检发现肿块(5例，23%)、发热(5例，23%)、体质量下降(4例，18%)、皮肤及巩膜黄染(1例，5%)等。实验室检查中，肝功能检查多为正常，AFP、CEA、CA19-9和CA125的阳性率均较低。影像学检查缺乏特征性改变,增强CT主要表现为肝内实质性病灶，可为均匀占位或不均匀致密的低密度坏死区，或者是完全囊性改变，实性成分或囊壁可有不同程度的强化或延迟增强[8]。肝脓肿CT平扫，脓腔可表现为肝实质内低密度区，其内可有分隔或气液平面，脓肿壁密度低于肝而高于脓腔；增强检查时脓肿壁呈环形明显强化，分隔也表现为明显强化，而脓腔无强化，可表现为典型“环征”。但肝脓肿早期内部液化未形成时，也可表现为实质性肿块，难于与肿瘤影像区分。对此，可以根据肝肿瘤CT或MRI多期增强检查时“快进快出”的强化表现，与肝脓肿不同而加以鉴别[9]。

总结患者外院误诊为肝脓肿的原因如下：(1)患者早期出现腹痛腹胀，伴有高热，抗生素治疗后好转；(2)肝脓肿早期未液化时难以与肿瘤区分，这也是患者穿刺引流未见脓液引出的原因；(3)肝穿活检未取到肿瘤组织或取到肿瘤坏死区域，病理提示纤维组织慢性炎症。因此对于“肝脓肿”常规治疗无效应考虑肝脏恶性占位的可能。此外肝纤维肉瘤可侵犯周围器官，如膈肌、胃、结肠及右心房[3]，本例伴有膈肌侵犯，但术前误诊为膈下脓肿。

肝原发性纤维肉瘤诊断的“金标准”为病理及免疫组化检查，病理可见梭形瘤细胞呈束状交错排列，细胞核深染，可见分裂像，Vimentin免疫组化标记阳性在其诊断中具有重要价值，22例已报道病例中Vimentin皆为阳性，本例患者Vimentin免疫组化标记阳性，根据免疫组化结果排除其他肝肉瘤后明确诊断。肝原发性纤维肉瘤的治疗以手术切除为主，根治性切除可以显著提高患者预后，无法切除的病灶可行肝动脉化疗栓塞[10]，有文献[11]报道术后放化疗的敏感性较低，免疫治疗和靶向治疗的意义有待进一步研究。该病恶性程度高，侵袭性强，易复发及转移，预后较差[12]。本例患者经三维重建后设计手术方案，进一步确定肿瘤切除范围，尤其是明确尾状叶肿物与周围血管之间关系，行肿瘤根治性切除术。

肝原发性纤维肉瘤发病率低，恶性程度高，易侵及周围器官，临床症状、实验室及影像学检查缺乏特异性，容易与肝脓肿等良性病变相混淆[13]。但是不可否定影像学检查仍为诊断肝占位的主要手段，尤其是增强CT和增强MRI在良恶性病变鉴别中的重要价值。肝穿刺活检也有其独特的优势，但未穿刺出取到肿瘤组织或穿刺到肿瘤缺血坏死区域会造成漏诊。肝原发性纤维肉瘤诊断主要依靠病理及免疫组化，目前手术切除仍是治疗该病的主要手段，三维重建技术可提高手术安全性。总之，在临床工作中要加强对肝原发性纤维肉瘤这类罕见恶性肿瘤的认识，避免造成误诊。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：朱刘洋负责资料分析，查阅文献，撰写论文；杨龙、侯建存负责收集数据，修改论文；童文负责收集分析数据；张雅敏负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。