内镜逆行胰胆管造影术中使用SpyGlass系统联合液电碎石治疗胆总管困难结石的效果及安全性分析

刘益均，吴 乔

1 重庆市荣昌区人民医院 肝胆外科，重庆 402460；2 重庆医科大学第一附属医院 肝胆外科，重庆 400042

目前，胆总管结石的治疗从传统的开腹或腹腔镜胆总管探查取石术逐渐过渡到内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的内镜治疗[1-3]。但对于直径偏大的结石，多数认为在直径>2 cm时，传统的十二指肠镜下行胆总管括约肌切开及十二指肠乳头括约肌球囊扩张，均不能满意取石，尤其合并胆总管远端不明性质狭窄者，取石及相关必要的组织活检显得更为困难[4-6]。然而内镜直视系统SpyGlass的使用对胆道疾病的诊断与治疗发生了划时代的进步。十二指肠镜结合经口胆道镜直视下的能量碎石，使胆总管困难结石经内镜方式一次性取尽变成可能。本文分析重庆医科大学附属第一医院肝胆外科实施的在ERCP操作下行内镜直视系统SpyGlass联合液电碎石治疗直径>2 cm胆总管困难结石的临床效果及安全性，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年12月—2020年5月重庆医科大学第一附属医院肝胆外科行ERCP取石治疗的困难胆总管结石患者20例。困难结石定义：(1)直径>2 cm(图1、2)、结石嵌顿、多个结石、质地硬、不规则铸形结石；(2)解剖变异，壶腹部憩室、胆管狭窄、胆管扭曲、胆总管远端过短。所有纳入研究的患者既往无腹部手术史，无ERCP治疗史，无影响凝血功能的疾病及用药史。

图1 困难结石的CT图像直径测量

图2 困难结石的ERCP造影直径测量

1.2 术前准备 术前行心肺功能检查，排除有消化道梗阻、凝血功能障碍及有常规绝对手术禁忌的患者。术前签署手术知情同意书、术前8 h禁食禁饮、手术操作均在镇静镇痛、咽部麻醉、清醒状态、心电监护麻醉下进行。

1.3 实验设备 十二指肠镜：日本潘泰克公斯公司，型号EC38-i10型；SpyGlass系统：美国波士顿科学公司SpyGlass DS系统；液电碎石器：西安远鸿科技有限公司IMES-Ⅰ型。

1.4 研究方法

1.4.1 ERCP下SpyGlass系统联合液电碎石 术前进行镇静镇痛及咽部局部麻醉给药，取俯卧位头偏向右侧，常规进镜、拉镜，选择十二指肠大乳头进行插管；确认进入胆总管后，进行胆道造影，并测量结石的大小；适当小切口切开十二指肠主乳头扩约肌，用扩张导管进行扩张，对于合并远端小结石的病例，先行网篮取出远端较小结石，后安置SpyGlass装置，通过十二指肠镜孔道置入胆道子镜管道，并插入液电碎石电极导丝。在胆道子镜的画面引导下将液电电极头端插至结石表面(图3)。开始放电碎石(图4)，后用4网或8网取石网篮取出碎石。最后以取石球囊封堵造影并同时清理胆道。确保取石完全；必要时再用胆道子镜观察胆道情况，取石完毕后造影检查，并再次使用SpyGlass直视下检查是否有残余结石及胆管出血、损伤。手术结束口鼻交换行鼻胆管固定。术后药物治疗方案同常规ERCP操作后处理。

图3 碎石电极接触结石表面

图4 液电击碎结石

1.4.2 临床观察 取石术后24 h监测患者肝功能、血淀粉酶、血脂肪酶；观察患者体温、腹痛情况、是否合并胆道出血、感染及穿孔；术后72 h，再次DR造影拍片判断是否有残余结石影。

1.5 伦理学审查 本研究方案经由重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批，批号：2019S347(288)。所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般情况 共选取患者20例，其中男10例，女10例；年龄30～94岁，平均66岁；所有患者中因高龄而选择内镜手术13例，因心肺功能疾病而不适宜传统手术/腹腔镜手术者5例，患者拒绝传统胆道探查取石手术者2例。患者中不规则铸形结石15例；单发结石8例，多发结石12例；壶腹部周围憩室4例；胆总管扭曲1例；胆总管下段结石嵌顿6例，其中合并胆囊结石2例；合并肝门部左肝管结石3例；胆总管狭窄4例。其中胆总管直径2～3.5 cm 8例。

2.2 取石情况 20例胆总管巨大结石患者中有18例通过胆管SpyGlass系统直视下进行液电碎石成功、平均碎石治疗(每次释放能量0.25～0.3 J)6～10次，取石成功率90%(18/20)。手术耗时从90～150 min，平均110 min；有2例因碎石后细小结石贴壁及与脓苔附着，无法一期取净结石，而采取暂行安置鼻胆管引流，术后3 d再次ERCP行胆道清理取石。术中行胆道球囊扩张后再次造影检查其中4例胆总管狭窄的患者有3例扩张不尽满意，于取石完毕但合并胆总管狭窄患者予以安置覆膜胆管支架扩张胆管。1例患者扩张后胆总管下段狭窄得到缓解，故未安置支架。

2.3 术后观察指标 取石术后进行临床观察。(1)胆道出血情况：进行直视下液电碎石的20例患者中，出现术中胆管壁碎石后少许渗血2例，为少量胆管黏膜渗血，经生理盐水稍许冲洗后渗血自行停止。1例患者术后鼻胆管引流出淡血性液体约30 ml/d，3 d后出血停止，血色素手术前后无明显下降。(2)术后发热情况：术后体温升高患者2 例，最高体温38.7 ℃，考虑术后胆道感染导致，经鼻胆管冲洗引流、头孢类抗生素治疗24 h后体温下降至正常，未再次发热。(3)肝功能：术后24 h复查肝功能，所有患者升高的胆红素及转氨酶均出现明显好转下降趋势。(4)血淀粉酶及脂肪酶：术后24 h复查，8例患者出现轻度血淀粉酶及脂肪酶升高，未超过正常值3倍。其中有1例患者感到中上腹胀痛并压痛，无腹膜炎体征，体温正常，合并淀粉酶、脂肪酶升高超过正常值3倍，结合术中经过，考虑导丝两次进入胰管后诱发胰腺炎可能，予以生长抑素持续泵入48 h后，腹痛好转。(5)胃肠道、胆道损伤：所有ERCP操作患者未发现胃肠道、胆管穿孔，无胆道大出血并发症。(6)复查造影情况：进行碎石操作的20例患者中，有2例合并胆囊结石者，在ERCP术后第4天行腹腔镜胆囊切除术后顺利恢复出院。所有患者均于出院前复查鼻胆管造影检查未再发现残余结石影，3例覆膜胆道支架安置时间预定为6个月，术后30 d随访安置胆道支架患者，行腹部X片检查，发现胆总管下段狭窄处均能得到较满意扩张。所有患者取石术后3个月随访，复查腹部彩超均未发现胆总管残余结石。

3 讨论

ERCP行胆总管困难结石取石多属困难。长时间操作将增加手术并发症。液电碎石依靠工作电极间高压冲击波碎石，但非直视下操作，有胆道损伤风险。而SpyGlass直视系统可完成直视下碎石、活检等操作，提高诊断及治疗效果[7-9]。其定位更准、能预防胆道损伤。Chen等[10]于2007年首次用SpyGlass进行胆总管疾病治疗及碎石。Hammerle等[11]进行大样本研究证明，SpyGlass下操作并不增加内镜取石手术并发症。

本文通过ERCP下进行SpyGlass系统联合液电碎石治疗胆总管结石，研究发现：对于巨大胆总管结石，液电碎石后结石一期取净率为90%(18/20)。且无胆道穿孔、大出血病例；术后诱发胰腺炎均为轻度，考虑术中导丝进入胰管及十二指肠大乳头术后水肿引起，行药物治疗后好转；部分病例血淀粉酶及脂肪酶增高，但无临床症状。碎石患者3个月后复查彩超未发现胆总管结石。对于高龄患者，该术式耐受性好，均在清醒、镇静镇痛咽部麻醉下完成。

SpyGlass联合液电碎石操作要点：(1)操作需轻柔、防止穿孔及出血；(2)冲吸结合，确保直视下操作，电极避免接触胆管壁，预防穿孔。冲水及造影时压力不能太大，避免结石及胆汁、细菌逆行进入肝内。(3)碎石不易过细，以网篮能取出则可，过小则有逆行入肝可能。

综上，笔者认为ERCP术中使用SpyGlass系统行液电碎石，可显著提高取石效率，对胆管狭窄、新生物的活检[12-14]更方便、准确、安全。在术后并发症方面，其与常规ERCP取石、碎石比较，未增加术后并发症。其适应于不明原因胆管狭窄、胆胰管困难结石、孕妇胆总管结石的非X线下内镜取石、占位性病变需要活检以及部分晚期胆管癌的射频治疗。本文中对于胆管狭窄原因此次未取病例检查，是因为(1)术中明确发现胆总管结石嵌顿，考虑结石原因引起；(2)术中经SPGLASS子镜直视下观察未见明显肿瘤样改变，故未取病理检查。

SpyGlass系统联合行液电碎石其禁忌证与十二指肠镜操作有相同之处，对于有上消化道狭窄、凝血功能障碍、有严重心肺功能禁忌者、精神障碍不能配合者不应实施该项操作。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：刘益均负责课题设计，资料分析，撰写论文，收集数据；吴乔负责拟定写作思路，修改论文，指导撰写文章并最后定稿。