儿童肝炎伴发粒细胞减少的临床特征及其进展为再生障碍性贫血的危险因素分析

曹丽丽，闫建国，董 漪，朱世殊，徐志强，王福川，王 璞，李爱芹，王丽旻，张 敏

解放军总医院第五医学中心 肝病医学部肝病科，北京 100039

肝炎伴发粒细胞减少在重症肝病中较常见，临床表现为急性肝炎数周至数月之后发生粒细胞减少，多见于儿童、青年男性[1]。大多数粒细胞减少患者经治疗后可恢复正常，但少部分可进展至再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，需专科治疗甚至行异基因骨髓移植治疗。急性肝炎多为一个良性的发病过程，但是如出现肝炎相关再生障碍性贫血(hepatitis associated aplastic anemia，HAAA)可能是严重且致死性的[1]。本研究回顾性分析儿童肝炎伴发粒细胞减少的临床特点，并分析肝病患儿在恢复过程中出现AA的危险因素，以期早预警、早发现、早治疗，从而改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年7月—2020年3月因肝功能异常在解放军总医院第五医学中心肝病医学部肝病科住院治疗的≤18岁患儿临床资料，纳入肝炎伴发粒细胞减少的患儿为研究对象。收集内容包括发病年龄、性别、诊断、临床表现及血常规等辅助检查。所有患儿入院后均行HBV、HCV、HDV、HEV、EB病毒、巨细胞病毒、肠道病毒(部分腹泻的患儿)、微小病毒B19、HIV、梅毒等检查，且均为阴性，除外肌病。电话随访治疗、转归情况。

1.2 诊断标准 肝功能异常定义为ALT、AST、或TBil高于正常值上限，伴或不伴相应临床症状并除外肌病导致的转氨酶升高。肝炎的诊断依据《中华医学会病毒性肝炎的防治方案》[2]、《药物性肝损伤诊治指南(2015年版)》[3]、《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)》[4]。其中急性黄疸型肝炎定义为：出现发热、乏力、食欲减退、恶心等症状；肝大或有压痛，血清ALT升高，血清TBil>17.1 μmol/L，并除外其他原因引起的黄疸[2]。病程超过6个月者为慢性肝炎，2周与6月之间为亚急性肝炎。粒细胞减少症：是指外周血液循环中中性粒细胞绝对数量明显减少(<1.5×109/L)。粒细胞缺乏症：是指外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L。肝炎伴发粒细胞减少：是指在肝炎发生过程中出现中性粒细胞减少(<1.5×109/L)。AA的诊断参照国际和国内儿童AA诊疗建议[5-6]，外周血常规至少具备下列3项中的2项：(1)血红蛋白<100 g/L。(2)中性粒细胞绝对计数<1.5×109/L。(3)血小板<50×109/L；骨髓有核细胞增生减低，除外其他可致全血细胞减少的疾病。HAAA的诊断标准为：急性肝炎发病后数月内发生AA[7-10]。

1.3 伦理学审查 本研究已通过解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批，批号：2020071D。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入肝功能异常患儿2944例，其中男1921例(65.3%)，女1023例(34.7%)，中位年龄6(3～11)岁。其中病毒性肝炎48.3%(1423例)、遗传代谢性疾病11.8%(348例)、药物性肝损伤8.4%(248例)、非酒精性脂肪性肝病4.6%(134例)、自身免疫性肝病1.6%(46例)、胆汁淤积性肝病1.6%(46例)、不明原因肝损伤19.8%(587例)、肝衰竭1.5%(43例)、肝脏肿瘤0.14%(4例)、其他2.2%(64例，包括胆囊炎、胆囊结石、布鲁氏菌病、朗格汉斯组织细胞增多症、门静脉海绵样变等伴发肝功能异常)。

病程中发生血象异常的患儿43例，剔除血液系统疾病5例(噬血细胞综合征 3例，淋巴瘤1例，急性淋巴细胞白血病1例)，其余38例患儿为肝炎伴发粒细胞减少，其中男24例(63.2%)，女14例(36.8%)，中位年龄10.4(7.7～12.8)岁，BMI(17.92±3.15)kg/m2。38例患儿病因学诊断：药物性肝损伤 26例(68.4%)、自身免疫性肝炎1例(2.6%)，不明原因肝损伤11例(28.9%)。

2.2 临床表现 38例患儿中急性肝炎11例(药物性7例，不明原因4例)，均为黄疸型；亚急性肝炎26例(药物性19例，不明原因7例)，黄疸型22例，非黄疸型4例；慢性肝炎1例(自身免疫性肝炎)，为非黄疸型。38例患儿均除外EB病毒、巨细胞病毒、肠道病毒等感染。

38例患儿血象异常的类型分为4类：粒细胞减少症8例(21.1%)、粒细胞缺乏症3例(7.9%)、粒细胞减少+三系下降18例(47.4%)、粒细胞缺乏+三系下降9例(23.7%)。4种血液学异常发生的分布情况见表1。26.3%(10例)出现在病情极期，73.7%(28例)出现在恢复期。中位发生时间为37.5(25.5～68.5)d，3个月内发病率为84.2%(32例)，6例3个月后发病时间分别为22、3.5、4.2、4.1、5.5、4.7个月。除3例为短暂的粒细胞减少自行恢复未行骨穿，35例行骨髓细胞学检查。骨髓增生活跃18例(51.4%)，骨髓增生低下17例(48.6%)，其中诊断为HAAA 14例(36.8%)。

表1 38例肝炎患儿发生血象异常的类型及分布特点

肝炎患儿发生粒细胞减少时肝功能、凝血功能、血常规、淋巴细胞亚群的变化与肝炎发病时的比较见表2。其中，ALT、AST、TBil、DBil水平整体较发病时明显下降，凝血酶原活动度(PTA)较发病时升高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，仅1例因急性肝衰竭和肝性脑病死亡。WBC和中性粒细胞计数(NEUT)均下降，PLT、Hb下降幅度小于中性粒细胞计数。CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在发生粒细胞减少时与发病时比较无明显变化(P值均>0.05)。

表2 38例肝炎患儿粒细胞减少时生化、血象及免疫学指标与肝炎发病时的比较

2.3 治疗效果及预后 38例肝炎患儿在入院后均给予复方甘草酸苷、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黄常规治疗，17例(44.74%)患儿应用糖皮质激素(1～2 mg/kg)和/或丙种球蛋白治疗。24例非HAAA的患儿[应用激素(10例)和/或丙种球蛋白(2例)]治疗后有23例血象逐渐恢复正常，考虑肝炎后血细胞暂时性下降；1例因急性肝衰竭、肝性脑病死亡。14例诊断为HAAA的患儿中，7例(50%)行异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)，1例应用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)续贯环孢素A(CsA)治疗，5例单用CsA治疗，血象逐渐恢复，1例极重型AA合并感染患儿自主出院后死亡。

2.4 儿童肝炎伴发粒细胞减少发生AA的影响因素 单因素分析显示，HAAA组CD4+、CD4+/CD8+明显低于非HAAA组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。将以上P<0.1的因素行多因素logistic回归分析，发现CD4+下降(OR=0.009，95%CI：0～0.838)为HAAA的预测因子(P=0.042)(表5)。

表3 38例肝炎伴发粒细胞减少患儿的治疗及预后

3 讨论

肝炎伴发粒细胞减少表现为在肝炎诊治过程中出现血象异常，多数为粒细胞减少、粒细胞缺乏，伴或不伴其他两系的下降，经适当治疗可以恢复，但少部分可进展至HAAA。HAAA是儿童AA的一种特殊类型，是由Lorenz和Quaiser于1955年首次报道，男性儿童多发，常表现为重型AA，占AA发生率的3.8%～5.4%[8-9]，预后较差。有研究[11-13]表明，肝炎患者中，HAAA发生率为0.05%～0.90%，目前无确切的肝炎伴发粒细胞减少的发生率。在本中心近6年收治的肝炎患儿中，肝炎伴发粒细胞减少的发生率仅1.3%，而HAAA发生率为0.5%，男性儿童占63.2%，与相关报道[11-13]相似。

临床特征方面，本组患儿发病年龄小，中位年龄为10.4岁，血象异常特点为粒细胞水平下降为主，伴或不伴其他两系的下降。肝炎伴发粒细胞减少的患儿均存在外周血T淋巴细胞亚群分布异常。肝炎至粒细胞下降的间隔时间短，中位天数为37.5 d。82.4%的患儿肝病临床表现为急性或亚急性黄疸型肝炎，多数在肝功能恢复期出现粒细胞减少。病因以药物性肝损伤最多(68.4%)，其次为不明原因肝损伤(28.9%)。进展至AA患儿(14例)中有8例为药物性肝损伤(57.1%)，不明原因肝损伤6例(42.9%)。目前儿童HAAA的病因和发病机制尚不明确，大致有以下3个观点：(1)国内外文献报道倾向于病毒感染，如微小病毒B19、EB病毒、巨细胞病毒、埃可病毒等其他非嗜肝病毒感染，但大多数文献研究尚未明确特定的病毒可诱发该病在儿童时期发生[14]。(2)药物毒物。既往研究[15-16]报道多认为与药物、化学毒物、输血及辐射等无确切相关性。(3)免疫机制。有研究[17-19]报道可通过4种途径导致骨髓衰竭，如细胞免疫、细胞因子、体液免疫、淋巴细胞端粒长度缩短。其中T淋巴细胞异常免疫反应占主导。本研究HAAA患儿中以药物性肝损伤最多，不明原因肝损伤次之，这与既往报道[20]不同，考虑药物的某种成分或代谢产物及某些不明因子在疾病初期引起轻微损害，疾病后期通过一系列免疫应答引起肝细胞、骨髓、造血干细胞的损伤及炎症反应从而引起骨髓抑制，导致骨髓衰竭。

表4 儿童肝炎伴发粒细胞减少发生AA的单因素分析

本研究中儿童肝炎伴发粒细胞减少多数为可逆的，约1/3进展为HAAA。一旦发生HAAA，需尽早识别干预，以获得更好的临床转归。为了解HAAA发生的危险因素，尽早预警，本研究采用多因素logistic回归分析，发现CD4+下降为HAAA的预测因子。Ikeda等[21]报道1例急性肝炎患者，外周血淋巴细胞减少，特别是CD4+减少，CD8+明显增加，CD4+/CD8+下降，2 个月后继发HAAA。本组有4例患儿在肝功能明显恢复时血象基本正常，但CD4+下降严重(均<10%)，随访中均在1～2个月出现HAAA，这一现象结合统计结果笔者认为CD4+下降可作为HAAA的发生发展提供预警因子，当临床早期发现有CD4+下降明显的患儿时应警惕HAAA的发生，尽早开展激素治疗。

关于CD4+下降与HAAA相关的可能机制，有报道[14]HAAA患者外周血及骨髓中的表面标志CD4+明显减少，T淋巴细胞超变互补决定区3(CDR3)序列克隆扩增，与特异性抗原结合，引起 CD8+扩增，导致 CD4+/CD8+下降。CD4+对造血的刺激活性下降，CD8+对造血的抑制活性增加，诱导造血干细胞凋亡，骨髓衰竭发生。McKenzie等[22]报道的3例HAAA患儿，通过肝脏、骨髓组织病理活检证实CD4+减少，CD8+增多，治疗后肝小叶CD4+/CD8+T淋巴细胞比值显著升高，证实T淋巴细胞介导了肝脏、骨髓靶器官的损伤。本组38例患儿在诊治过程中均出现不同程度的T淋巴细胞分布异常，大部分患儿CD4+降低，CD8+升高，CD4+/CD8+下降，其中14例CD4+下降明显者进展至HAAA，这与文献[20]报道相似。

儿童肝炎伴发粒细胞减少如无出现AA，经适当的激素或免疫球蛋白治疗，血象可逐渐恢复。本研究中24例非HAAA患儿有23例血象恢复正常。如病情进展至AA，其治疗一般包括针对病因、保肝药物对症及促进骨髓造血功能恢复的各种治疗方法，关键是早发现，早干预，尽快恢复骨髓造血功能，减少感染及出血等并发症[17,23]。HAAA的治疗主要包括：allo-HSCT和免疫抑制治疗。allo-HSCT为重型AA的首选治疗方法，免疫抑制为无合适移植供者的首选治疗方法，目前常用方案为 ATG、CsA，联合造血生长因子[24]。本研究14例HAAA患儿中，7例(50%)行allo-HSCT，1例因极重型AA死亡，1例(7.1%)应用激素后ATG序贯CsA治疗，5例(35.7%)单用CsA治疗，血象逐渐恢复。7例骨髓移植的患儿生存时间已达1.6～6年，目前这13例HAAA患儿血象均正常，病情相对稳定，可见早期发现、早期治疗，预后更好。

综上，药物性或不明原因的儿童肝炎在治疗的恢复期更易出现粒细胞减少，需警惕HAAA，其中CD4+下降可作为HAAA的预测因子。因此，在儿童肝病诊治过程中需密切关注血细胞、淋巴细胞的变化，尽快检查评估，尽早干预。本研究的不足之处为回顾性研究，样本量较小，后期对HAAA患儿随访无详细治疗方案的疗效观察与比较，有待进一步研究探讨。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：曹丽丽负责课题设计，资料分析，撰写论文；王福川负责数据整理和统计学分析；闫建国、王璞、李爱芹、王丽旻参与收集分析数据；朱世殊、徐志强负责整理、分析文献；董漪负责修改论文；张敏负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。