慢性乙型肝炎患者发生肝细胞癌的危险因素分析

刘 龙，时 克,2，张 群，冉崇平，侯 杰,2，张 艺，王宪波

1 首都医科大学附属北京地坛医院 中西医结合中心，北京 100015；2 北京中医药大学 第一临床医学院，北京 100700

肝细胞癌(HCC)已成为癌症相关死亡的第三大常见原因，HBV感染是HCC的主要病因[1]。HCC的早期诊断可以提高疗效，改善患者的预后，因此预测HCC发生具有重要意义[2]。长期抗病毒治疗，例如一线口服核苷(酸)类似物(NAs)恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF)，可以抑制HBV DNA复制，降低HCC的发病率，但并不能完全消除HCC[3-4]。此外，肝纤维化的严重程度是HCC的重要危险因素[5]。

国外研究表明，肝纤维化无创评分如FIB-4[6]、APRI[7]可以预测CHB患者发生HCC的风险[8]。最近基于我国CHB患者建立了预测肝纤维化的新评分——Modified FIB-4 index (mFIB-4)，包括年龄、AST、ALT和PLT[9]。本研究通过回顾性分析本院治疗的CHB患者临床资料，探究影响CHB患者发生HCC的危险因素，比较不同肝纤维化评分对HCC发生的预测价值和准确性，并对患者进行风险分层，确定发生HCC的高风险人群。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2015年6月在北京地坛医院诊治的CHB患者，且随访时间大于3年。研究终点为确诊HCC或最终随访日期2019年1月。

1.2 诊断标准 慢性乙型肝炎：HBsAg和/或HBV DNA 阳性6个月以上，ALT 持续或反复升高，或有肝组织学病变[10]。

代偿期肝硬化(下列四条之一)：(1)组织学符合肝硬化诊断；(2)内镜显示食管胃静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压；(3)B超或CT检查提示肝硬化或门静脉高压特征如脾大、门静脉≥1.3 cm；(4)无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化(需符合3条中2条)，①PLT<100×109/L，且无其他原因；②Alb<35 g /L，排除营养不良或肾脏疾病；③ INR>1.3或PT延长[11]。

HCC：(1)组织学检查呈阳性；(2)通过CT或动态MRI在直径>1 cm的结节中发现HCC的典型血管特征(动脉期血管增生,门静脉期或延迟期)[12]。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁且<75岁；(2)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[10]中CHB诊断的患者；(3)符合《肝硬化诊治指南》中代偿期肝硬化诊断的患者[11]；(4)既往口服或未服抗病毒药物，但自基线日期起规律抗病毒治疗的患者；(5)随访时间大于3年。排除标准：(1)失代偿期肝硬化、HCC或其他恶性肿瘤患者；(2)合并其他嗜肝病毒或HIV感染者；(3)合并自身免疫性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病及其他肝病患者；(4)妊娠或哺乳期患者；(5)临床资料不全者。

1.4 研究方法 收集患者临床资料和实验室指标，包括年龄、性别、HCC家族史、ALT、AST、TBil、Alb、GGT、WBC、PLT、PT、国际标准化比值(INR)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甲胎蛋白(AFP)、HBV DNA。计算APRI、FIB-4及mFIB-4评分[6-7,9]。

1.4 伦理学审查 本研究经北京地坛医院伦理委员会批准，批号：京地伦科字(2018)第(033)-01号。

2 结果

2.1 基线特征 共纳入CHB患者1239例，男912例，女327例；中位随访时间为4.6年，随访中37例患者发生HCC。892例(72.0%)患者初次抗病毒治疗，347例(28.0%)为经治患者，基线整体病毒水平较高。312例(25.2%)在服用恩替卡韦之前经抗病毒药物治疗，35例(2.8%)患者在服用恩替卡韦之前使用过聚乙二醇化干扰素。131例肝硬化患者中有16例(12.2%)发生HCC，非肝硬化患者中有21例(1.9%)发生HCC。患者基线特征见表1。

表1 患者基线特征

2.2 CHB患者发生HCC的风险因素分析 单因素Cox回归分析发现，年龄、ALT、AST和PLT与HCC的发生有关(表2)。多因素Cox回归分析显示，年龄(HR=1.046，95%CI：1.018～1.074，P=0.001)、ALT(HR=0.995，95%CI：0.992～0.999，P=0.008)、AST(HR=0.994，95%CI：0.990～0.998，P=0.020)和PLT(HR=0.988，95%CI：0.981～0.994，P=0.001)是影响HCC发生的独立危险因素。

表2 CHB患者发生HCC风险的单因素分析

2.3 各评分对HCC预测性能比较 进一步比较mFIB-4、FIB-4和APRI评分对HCC的预测价值。mFIB-4评分AUC为0.771(95%CI：0.746～0.794),FIB-4评分AUC为0.658(95%CI：0.631～0.685),APRI评分AUC为0.676(95%CI：0.649～0.703),其中mFIB-4评分的AUC大于FIB-4评分(Z=5.629,P<0.000 1)及APRI评分(Z=4.243,P<0.000 1)(图1)。另外，mFIB-4评分预测HCC风险与大多数患者实际风险频数一致(图1)。

图1 各评分ROC曲线及mFIB-4评分校准直方图

2.4 HCC风险分层 根据mFIB-4评分的cut-off值2.68，将患者分为低风险组(890例)和高风险组(349例)，低风险组1、3、5年HCC发生率分别为0、0.6%、0.9%，高风险组1、3、5年HCC发生率分别为0.6%、4.6%、7.2%(Z=37.840,P<0.000 1)(图2)。

图2 不同mFIB-4评分患者肝癌发生情况

3 讨论

HBV感染是全球性健康问题，HCC是CHB患者主要并发症和死亡原因[13]。随着NAs的临床应用和有效的病毒抑制，虽然HCC发生率降低，但发生风险仍然存在[14]。一项研究[15]表明，即使经过5年以上的NAs治疗，仍然会发展为HCC。除了病毒水平，HCC与肝纤维化密切相关，80%～90%的HCC患者确诊时有纤维化[16]。肝活检能准确评估肝纤维化程度，但活检具有侵入性和潜在并发症。无创性纤维化指标易于使用，计算简便、廉价，可广泛应用于临床诊断。

本研究通过多因素Cox回归分析发现，年龄、ALT、AST和PLT是CHB患者发生HCC的独立危险因素，这些危险因素也是肝纤维化mFIB-4、FIB-4和APRI评分的组成部分。通过比较上述3个评分预测HCC的区分力，发现mFIB-4评分预测HCC的AUC优于FIB-4和APRI评分(P值均<0.000 1)。另外，mFIB-4评分预测HCC风险与实际发生风险频数大致相同，考虑该评分更适用我国CHB患者。ALT是反映肝细胞坏死的指标，随着ALT升高，HCC发生风险随之升高[17-18]。低PLT计数也与晚期纤维化及HCC发生相关[5,19]。研究表明，低PLT计数可用于识别门静脉高压症和食管静脉曲张患者[20-21]，而门静脉高压症可导致失代偿性肝硬化和HCC的发展[22]。

进一步根据mFIB-4 评分的cut-off值将患者分为低风险组和高风险组，mFIB-4 评分<2.68的低风险患者HCC发生率显著低于mFIB-4评分≥2.68的患者(P<0.000 1)，这可能与肝纤维化严重程度有关。当mFIB-4评分≥2.68时，患者1、3、5年HCC累积发生率分别为0.6%、4.6%、7.2%，这提示mFIB-4评分≥2.68有助于确定发生HCC的高风险CHB患者。当mFIB-4<2.68时，患者1、3、5年HCC累积发生率分别为0、0.6%、0.9%，这部分患者可能是发生HCC的低风险人群。

既往研究[23-24]表明，纤维化指数和肝硬度值升高是肝纤维化的间接测量指标，与HCC风险呈正相关。肝星状细胞(HSC)和癌相关成纤维细胞(cancer-associated fibroblasts,CAF)在肝纤维化和HCC发生中起关键作用[25]。HSC是产生细胞外基质(extracellular matrix，ECM)的主要细胞，ECM的积聚导致肝纤维化和肝硬化形成[26]。慢性肝脏炎症和肝细胞坏死导致HSC活化，进而诱发一系列反应，如肝细胞增殖、氧化应激、肝纤维化和血管生成[27]。另外，活化的HSC产生的活性氧化物，反过来促进HSC活化和纤维化，通过在肝细胞中产生DNA损伤和突变诱发肿瘤[28]。CAF源于HSC，能激活产生ECM的肌成纤维细胞，与癌细胞发生相互作用，影响肿瘤的生长和侵袭[25]。

本研究有以下优点：(1)通过验证，进一步证明了mFIB-4评分能够很好的预测CHB患者发生HCC的风险。该评分方法简便，不需要昂贵的实验室检查即可获得，与FIB-4和APRI评分相比，更适合评估我国的CHB患者。(2)通过大样本数据的分析，根据mFIB-4评分对CHB患者进行风险分层，在临床实践中，能够提高高风险患者对HCC监测的依从性[18]。本研究也有一些不足之处：(1)大部分患者没有进行肝穿刺，无法进一步根据不同的肝纤维化分期分析三个评分的预测效能。(2)随访中位时间为4.6年，HCC事件发生较少，考虑与随访不够长有关，今后的研究中会进一步延长随访时间。(3)本研究是一项回顾性研究，不可避免有选择偏倚，但该结果纳入了大量患者验证了mFIB-4评分的准确性。

综上所述，本研究表明年龄、ALT、AST和PLT是影响CHB患者发生HCC的独立危险因素。mFIB-4作为一种简单、廉价的无创性纤维化评分，预测HCC发生的价值较好。mFIB-4≥2.68的患者属于高危人群，建议规律随访和复查，及早进行干预和治疗。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：刘龙、时克负责资料分析，撰写论文；冉崇平、侯杰、张艺参与收集数据；张群负责修改论文；王宪波指导修改文章并最终定稿。