保留盆腔自主神经宫颈癌根治术和广泛性子宫切除术对宫颈癌患者术后膀胱、直肠和性功能的影响

代 黎，王晓玲，谢素娟，程 英

宫颈癌是我国女性群体中第二高发恶性肿瘤，其随着人乳头瘤病毒感染率增加，发病率有所升高，且呈年轻化趋势[1-2]。手术是治疗早期宫颈癌的主要手段，也是根治性手段。传统的广泛性子宫切除术切除范围较大，常造成盆腔自主神经损伤，可引发术后膀胱、直肠及性功能障碍等多种盆底器官功能并发症，使患者术后生活质量大大降低[3-4]。为减少宫颈癌患者术后并发症和提高其生活质量，保留盆腔自主神经功能的宫颈癌根治术成为临床关注的热点[5-6]。目前，保留盆腔自主神经宫颈癌根治术已出现并被应用于临床早期宫颈癌的治疗中，但该术式对宫颈癌患者术后膀胱、直肠及性功能的影响现仍缺乏足够临床研究证据[7]。基于此，本研究回顾性分析采用保留盆腔自主神经宫颈癌根治术或广泛性子宫切除术治疗的宫颈癌患者的临床资料，探讨此2种术式对宫颈癌患者术后膀胱、直肠和性功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年12月—2019年12月于江津区妇幼保健院接受手术治疗且符合纳入及排除标准的宫颈癌90例。根据手术方法不同将其分为观察组(行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术，48例)和对照组(行广泛性子宫切除术，42例)两组。两组年龄、体质量指数和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均经病理组织学检查确诊为宫颈癌；②根据国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准[8]，临床分期为ⅠB ～ⅡA期；③术前未接受放化疗及其他相关治疗；④年龄18～55岁；⑤体质量指数19～30 kg/m2；⑥术前无膀胱、直肠或性功能障碍；⑦无腹部手术史；⑧临床资料完整；⑨患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在盆腔炎、泌尿系统疾病和肠道疾病等；③重要脏器功能不全；④配偶性功能障碍或丧偶；⑤存在神经、免疫和血液系统等疾病。

1.3治疗方法 观察组根据Querleu-morrow分型中C1型手术原则行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常规行盆腔淋巴结清扫术后，于近盆壁处钳夹切断圆韧带，高位结扎双侧卵巢动静脉，分离并下推膀胱至宫颈外口水平；打开膀胱侧及直肠侧间隙，仔细分离骶韧带外侧、输尿管下方腹下神经，近髂内动脉1.5 cm处切断子宫动脉；打开输尿管隧道及膀胱宫颈韧带前叶，暴露输尿管下方主韧带，电凝并切断主韧带上部子宫深静脉、膀胱中静脉深静脉，向主韧带和子宫后侧壁方向跟踪腹下神经，暴露腹下神经和盆腔内脏神经汇合形成的盆腔神经丛，分离膀胱支和子宫体支并切断，保留支配膀胱的神经支，钳夹切断膀胱宫颈韧带，切除阴道旁组织，外推腹下丛去膀胱神经纤维，于宫颈下3 cm处切除阴道；常规清洗创面，缝合伤口，留置引流管。对照组根据Querleu-morrow分型中C2型手术原则行广泛性子宫切除术：患者采用全身麻醉，取腹部正中切口，常规行盆腔淋巴结清扫术，再行广泛性子宫切除术完整切除子宫，术中不分离且不保留盆腔自主神经。

两组术后均常规抗感染，留置导尿管导尿，每日定时冲洗会阴1次并更换一次性集尿袋；卧床休息2～3 d后可下床轻微活动；术后第7天试拔尿管，拔尿管后小便不能自解或膀胱残余尿量≥100 ml者需再次留置尿管，直至膀胱残余尿量<100 ml。

1.4观察指标 ①记录比较两组一般资料，包括年龄、体质量指数、病程、FIGO临床分期和病理类型。②统计比较两组手术相关情况，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、主韧带切除长度及阴道后壁切除长度。③观察比较两组术后膀胱和直肠功能。膀胱功能指标包括拔出导尿管时间、残余尿量、膀胱最大容量和最大尿流率。经超声测量残余尿量(自然排尿后瞬间膀胱内残余的尿液总量，采用导管法测量)、膀胱最大容量(出现强烈尿意时膀胱容量，采用直肠和膀胱测压装置及相应导管、压力传感器、记录仪等检测)及最大尿流率(校正假象后测得的尿流率最大值，采用重量式尿流计检测)。直肠功能指标包括排气时间、排便时间和术后住院期间消化系统并发症。术后住院期间消化系统并发症包括便秘(每周排便<3次，排便量少、干结，排便时费力，排便不尽感)、腹泻(每日排便次数≥5次)和大便失禁(肛门直肠节制和排便功能障碍，不能随意控制排出粪便和气体、感知直肠内容容量和性质，不能控制夜间排便)。④统计比较两组术后住院期间并发症发生情况，包括消化系统并发症、泌尿系统并发症(尿路感染和尿失禁)和切口感染。⑤计算比较两组术后随访6个月性功能。两组术后均随访6个月，采用电话和回院复查的方式进行随访，应用女性性功能指数(FSFI)量表[9]评价比较两组术后6个月性功能情况，该量表包括性欲望(影响系数0.6)、性唤起(影响系数0.3)、性润滑(影响系数0.3)、性高潮(影响系数0.4)、性满意(影响系数0.4)和性交痛(影响系数0.4)6个维度，共19个条目，各条目1～5分，各维度得分乘对应维度影响系数后相加得到总分，总分越高性功能越好。

2 结果

2.1手术相关情况比较 观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、淋巴结清扫数目、主韧带切除长度和阴道后壁切除长度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组手术相关情况比较

2.2膀胱和直肠功能比较 观察组术后拔除导尿管时间、排气时间和排便时间短于对照组，术后残余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及术后住院期间消化系统并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表3和表4。观察组和对照组术后住院期间消化系统并发症包括便秘7和14例，腹泻3和4例，大便失禁4和5例。

表3 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组术后膀胱功能比较

表4 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组术后直肠功能比较

2.3并发症发生情况比较 术后住院期间，观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组术后住院期间并发症发生情况比较[例(%)]

2.4性功能比较 术后6个月，观察组FSFI量表性欲望、性唤起、性润滑、性高潮、性满意、性交痛维度评分和总评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表6。

表6 采用不同手术方法治疗的宫颈癌两组术后6个月性功能比较分)

3 讨论

美国国立癌症综合网络指南中明确指出，早期宫颈癌治疗的标准方案为广泛性子宫切除术及系统性淋巴结清扫术，患者术后5年生存率超过75%[10]。然而，行广泛性子宫切除术时为保证彻底切除肿瘤，需切除一定范围的宫旁组织，而宫旁组织中分布着大量盆腔自主神经，手术时不可避免地会损伤支配膀胱及直肠功能的盆腔自主神经，导致患者术后出现膀胱、直肠及性功能障碍，影响患者术后生活质量[11-12]。因此，随着早期宫颈癌患者术后生存率的提高，在保证手术效果的前提下最大限度地提高患者术后生活质量成为临床新的追求。

目前，临床对女性盆腔精细解剖结构的研究不断深入，术中辨认神经的方法不断发展完善，使得能够保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术被应用于早期宫颈癌的治疗中，因其保留了盆腔自主神经，故能够降低患者术后膀胱和直肠等盆底器官并发症，成为宫颈癌治疗的标准术式之一[13-15]，2008年其被正式列入宫颈癌手术的最新Querleu-morrow分型中的C1型[16]。本研究回顾性分析采用保留盆腔自主神经宫颈癌根治术或广泛性子宫切除术治疗的宫颈癌患者的临床资料，结果显示观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义；两组术中出血量、淋巴结清扫数目、主韧带切除长度和阴道后壁切除长度比较差异无统计学意义。说明宫颈癌患者行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术虽然术程更长，但手术切除范围与广泛性子宫切除术基本一致，这使得保留盆腔自主神经宫颈癌根治术能够保证切除肿瘤效果，这与保留盆腔自主神经宫颈癌根治术仅在术中增加仔细辨认、分离、保留盆腔自主神经操作而并未缩小切除范围有关。本研究结果显示，观察组术后拔除导尿管时间、排气时间和排便时间短于对照组，术后残余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及术后住院期间消化系统并发症发生率低于对照组，术后住院期间总并发症发生率低于对照组，FSFI量表性欲望、性唤起、性润滑、性高潮、性满意、性交痛维度评分和总评分均高于对照组，差异有统计学意义。表明相较于广泛性子宫切除术，行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术治疗宫颈癌有利于患者术后膀胱、直肠和性功能的恢复及减少术后并发症。胡郅珺等[17]研究指出，保留盆腔自主神经宫颈癌根治术治疗宫颈癌患者对膀胱功能影响较小，有利于患者术后膀胱功能快速恢复；江飞云等[18]研究指出宫颈癌患者行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术治疗可减少肛门直肠功能紊乱，保护直肠功能。本研究结果与上述研究结果基本相符。分析原因在于盆腔自主神经包括盆腔内脏神经、腹下神经、盆丛神经及其分支，分布在子宫、直肠和膀胱等器官周围，将盆腔内各器官与盆底、会阴相连，故盆腔自主神经能够调节排尿、排便和性兴奋等多种生理功能[19-20]，因而保留盆腔自主神经宫颈癌根治术后患者能够维持膀胱、直肠和阴道等盆腔脏器的正常生理功能，促进术后恢复。

综上所述，相较于广泛性子宫切除术，宫颈癌患者行保留盆腔自主神经宫颈癌根治术有利于术后膀胱和直肠功能恢复，还能减少术后并发症，且对患者性功能影响较小。