全耳内镜下中耳乳突部术后真皮基质充填术腔的临床分析

王博琛，刘彩鹏，虞幼军，陈抗松，邹团明

（1.佛山市第一人民医院耳鼻咽喉科//广东省听觉与平衡医学工程技术研究开发中心， 广东 佛山528000；2.广州市红十字会医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510220）

耳内镜最初仅作为显微镜的辅助工具，多用于观察中耳解剖结构、评估病变是否残留[1]。随着内镜高清设备发展和手术操作技术的日益完善，耳内镜手术逐渐成为中耳手术的选择之一。由于耳内镜微创手术理念，传统周边配套的研究相对滞后，骨粉、颞肌筋膜与乳突骨膜等需较大伤口的取出的材料使用相对减少。并且自体材料其仍有一些缺点，如可引起供区的疼痛、增加供区感染可能、取材少且困难等。针对此缺点，生物工程材料也逐渐从动物实验应用于临床[2-4]。脱细胞真皮基质作为生物工程材料，广泛应用于临床，主要用于伤口的修复以及重建[5-6]，已证明其安全性及有效性。但全耳内镜下乳突部手术术后真皮基质充填术腔的临床研究鲜有报到。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年6月 至2020年11月收治的27例经全耳内镜下乳突部胆脂瘤手术患者的临床资料，其中男11，女16例，年龄20～56 岁，平均年龄37.3 岁。病史2年到14年，主诉症状主要为耳溢液、听力下降、耳鸣。耳内镜检查提示：单纯鼓膜松弛部穿孔18例，单纯紧张部大穿孔7例，既有松弛部穿孔又紧张部穿孔者2例。

病例纳入标准：术前完善的听力学检查，颞骨高分辨率CT 提示乳突腔存在病变，中耳MRI 检查提示乳突病变为胆脂瘤且术中证实，术后病理符合胆脂瘤，随访时间大于6月。排除标准：二次手术者；外耳道胆脂瘤累及乳突者；胆脂瘤累及乳突但为气化型乳突者；咽鼓管鼓口封闭者；合并面瘫者；中耳胆脂瘤致颅内外并发症者；全聋者；乳突自然根治合并耳后瘘管者。

1.2 术前检查

术前评估500、1000、2000、4000 Hz 气骨导距及平均纯音听阈。患者术前颞骨高分辨率CT 检查提示乳突呈硬化型22例，板障型者5例，27例患者均可见上鼓室盾板破坏、鼓窦入口扩大，上鼓室、鼓窦、乳突腔内软组织影填充；其中24例合并中、后鼓室病变，27例听骨链均有不同程度的破坏。

1.3 术前准备

患者术前禁食水8 小时以上，作术耳标记，无需备皮，女性患者颞部和乳突后方头发由护士扎辫。使用0°采用2.7 mm 直径0°耳内镜，长度为110mm；高清内镜系统，手术录像存档；灌注泵灌流系统；耳科弯钻；患者平卧位，头部转向患耳对侧，术者位于患侧，均采用气管插管全身麻醉后控制性低血压。脱细胞真皮为江苏优创生物医学科技有限责任公司生产提供。

1.4 手术方法

耳内镜下剥离并掀起外耳道鼓膜瓣，从弧形切口的前上缘使用针状电刀向外延长切口达耳屏-耳轮间，撑开器撑开耳屏耳轮间切口，由内向外剥离上、后切口外侧皮瓣，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。在持续灌流模式下电钻由外向内扩大外耳道上、后壁，磨除外耳道后、上壁骨质，开放上鼓室和鼓窦外侧壁。定位并向内开放鼓窦，探查鼓窦病变，明确病变处已侵及乳突后进一步开放外耳道后壁，向后下开放追寻胆脂瘤囊袋至乳突。向前继续开放上鼓室，探查听骨链。如不保留听骨链，则开放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病变。

用软骨重建上鼓室和外耳道，铺放鼓膜移植物，根据镫骨上结构是否完整行部分或全人工听骨听骨链重建术。如乳突部无正常粘膜则用真皮基质材料平铺，逐层充填乳突术腔以及覆盖四周裸漏的骨壁。回复外耳道鼓膜瓣，明胶海绵真皮基质以及皮瓣外侧覆盖保护后，碘仿纱条填塞外耳道。详见图1。

图1

注：a.鼓膜紧张部穿孔与松弛部内陷穿孔的患者；b.耳内镜下开放上鼓室、鼓窦与乳突气房，耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜；c.真皮基质材料充填鼓窦以及乳突气房；d.术后2 周耳内镜复查，愈合良好，可见真皮基质组织覆盖，但未上皮化；e.术后3 周耳内镜复查，愈合良好，可见真皮基质组织上皮开始爬生；f.术后6月耳内镜复查，可见真皮基质组织表面上皮覆盖

1.5 术后处理和随访

所有患者术后第3 天出院，14 天后耳屏切口拆线并去除耳内填塞物，复诊6 个月以上，第6月时复查纯音测听。比较术前、术后平均纯音听阈和气骨导距变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0 软件对数据进行统计分析，术前术后听力比较用配对t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中所见

27例患者仅3例胆脂瘤未侵及听骨链内侧且听骨链完整，27例均有不同程度的听骨链破坏。5例镫骨底板上结构完全消失，植入TORP 重建听力；22例镫骨上结构完整术中植入PORP；27例患者均采用耳屏软骨-软骨膜组织重建鼓膜；鼓窦及乳突内无正常黏膜，取厚条形真皮基质填塞鼓窦和乳突腔，外覆大片真皮基质。

2.2 术后随访结果

患者4 周后复诊24例已干耳，鼓膜愈合良好，人工听骨无外露脱出，外耳道平滑宽大。详见图1。1例患者出院后出现切口感染流脓，予口服抗炎治疗，定期局部耳内镜下清理脓液并用药后好转，2例术后鼓窦处移植物臃肿，在耳内镜下定期修剪后好转。3月后复诊全部干耳。气导听阈术前为(52.43±6.87)dB HL，术后6月为（31.29±6.68）dBHL，二者差异有统计学意义（P<0.01）；气骨导距术前为(38.45±9.54)dBHL，术后6月为(14.53±7.78)dBHL（P<0.01），差异有统计学意义(见表1)。术后无面瘫、眩晕、听力进一步下降出现。

Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 讨论

目前国内很多学者已开展全耳内镜下的乳突部手术的尝试[7]。耳内镜下可清晰的观察残留上皮并降低显微镜下盲区引起的风险或胆脂瘤的复发，尤其是鼓室窦和砧镫关节周围[8]，在上鼓室胆脂瘤手术中更能保护中耳通气引流系统[9]。并且近来耳内镜持续灌流模式的出现[10]和止血工具的发展[11]，解决了鼓窦和乳突手术中出血和磨骨速度慢的影响，使得全耳内镜下处理鼓窦和乳突病变相较以前变得容易。本研究对比可知全耳内镜下听骨链重建与显微镜下一样术后均可有效的改善患者听力，并且与杨博等[12]显微镜下的听力改善效果相当。

显微镜下无论耳内切口的上鼓室入路还是耳后切口的乳突入路，需扩大外侧周围足够的空间并调整显微镜的角度才容易观察并清除病变，当病变累及鼓窦、乳突腔时，乳突外侧壁骨质要大量磨除，即使重建或填塞，术腔仍然较大，需行耳甲腔成形才能通畅引流；而耳内镜下开放乳突部手术即使是磨除了乳突的前壁，仍保留了大部分乳突的外侧壁，无需过多去除正常的骨质即可获得手术操作空间，利用0°镜的广角视野和抵近观察即能完整去除胆脂瘤病变。若乳突气房黏膜保存留完好，可重建外耳道骨壁缺损，重建后的术腔相当只是扩大了外耳道；如开放乳突部无正常黏膜，则取组织充填乳突，无需行耳甲腔成形，手术创伤小，切口美观，术后换药处理简单，干耳快。文献报道显微镜下开放乳突术后干耳时间多在5-7 周[12]，本组病例多在4 周干耳，这显示了耳内镜下乳突部手术的优势，以及真皮基质充填术腔的可行性与安全性。

脱细胞真皮基质是经过物理及化学作用，去除异体皮中的表皮层和真皮细胞成分，其本质是通过真皮支架模板作用，保护创面引导新生上皮形成，改善创面愈合后的外观和功能。脱细胞真皮基质去除了主要组织相容性复合物，因此不会引起机体排斥反应，仅保留了真皮内正常的胶原蛋白、弹力蛋白等细胞外基质[15]，这降低了术后并发症的产生。目前耳内镜下乳突部手术，已取得令人满意的效果，仍有许多需要相关细节以及周边配套的方面需要研究，来推进了耳科微创手术的理念进一步深入。更少的损伤，更快的恢复是为微创耳内镜手术的目标。