阴道超声对子宫内膜-肌层结合带的观察在子宫腺肌病诊断中的应用价值

卜秋强，李育婵，杨 媚

（东莞市第八人民医院(东莞市儿童医院)，广东 东莞 523320）

子宫腺肌病是育龄妇女的常见病和难治性疾病。子宫腺肌病多见于育龄妇女，多见于30-40 岁的妇女[1]。近年来，这一趋势趋于年轻化。它是临床实践中较为常见的妇科疾病之一，主要是由于功能性子宫内膜腺细胞或基质细胞侵袭肌组织，常伴有子宫平滑肌细胞增殖[2]。临床常见的影像学检查有MRI、CT 和超声，其中超声是最常用和最具成本效益的检查技术。超声诊断子宫腺肌病与临床表现及生长部位密切相关[3]。我们的实验研究采用的方法是经阴道超声观察子宫交界区子宫腺肌病患者，探讨并研究在诊断子宫腺肌病中的应用价值。本研究回顾性分析我院子宫腺肌症患者经阴道彩色多普勒超声资料，探讨超声征象对子宫腺肌症的诊断意义，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月-2020年8月我院收治的临床诊断为子宫腺肌病并行子宫切除术的患者60例，年龄20-50岁，平均年龄(38.0±8.4)岁。病例组为子宫腺肌病患者60例，大部分临床医师会依据临床症状和体征方面的不同、通过实验室检查、MRI 及超声常规检查其为子宫腺肌病。对照组60例（普通未确诊子宫腺肌病者）。所有患者均于月经第6-30天行阴道超声检查，术前1-7 天行超声检查。记录临床症状、超声表现及诊断。排除合并心、肝、肾疾病、全身性感染性疾病、绝经期患者、妊娠和哺乳期患者。

1.2 超声仪器与检查方法

超声设备为GEVoluson730、E8、E10 彩色多普勒诊断仪。经阴道探头频率为4.0-9.0MHz。排空膀胱后行阴道超声检查，行横切面、斜切面、纵切面等多重切面检查盆腔脏器附近的子宫及附件。为了达到最好的图像质量，仪器的深度、增益和聚焦位置可以根据患者的具体情况随时调整。

所说的阴道成像数据可以存储起来，应用于体积对比成像(VCI)软件。我们可以用本研究中的子宫连接的阴道超声作为依据，以及结合相关文献进行比对[4-6]，子宫连接包括五种不同类型:①不存在子宫连接，但是子宫内膜与肌层之间的界限看得见;②子宫结缔组织为连续环状低声带，最宽处< 5mm;③子宫结合带为连续环状低声带，最宽处≥5mm;④子宫结缔组织回声表现中断，还存在部分回声呈环状，以及存在部分回声表现增强，延伸至形成斑片状高回声区。⑤子宫交界区完全消失不存在，子宫内膜高回声增宽伴随着肌层回声的变薄。

1.3 观察内容与评估指标

分析每例患者的超声检查报告:子宫的大小、形状、子宫腺肌病病变的位置和大小;是否有肌层回声不均匀，病灶增厚增强;子宫腔线向前或向后移动;肌壁之间是否有囊性回声或无回声样裂隙;肌层与内膜的界限是否清楚;肌壁间可见线性回声。是否合并肌瘤;是否合并卵巢子宫内膜异位症囊肿。评价经阴道超声诊断子宫腺肌病的准确性时，以病理结果为金标准，以敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值评价诊断价值。

灵敏度=真阳性数/(真阳性数+假阴性数)×100%;特异性=真阴性数/(真阴性数+假阳性数)×100%; 阳性预测值=真阳性病例/(假阳性病例+真阳性病例)×100%; 阴性预测值=真阴性病例/(假阴性病例+真阴性病例)×100%; 准确度=满足条件的实测值个数/总实测值个数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件，计量资料以均数±标准差。两组计量资料相比，采用t 检验，两组计数资料相比，利用卡方进行检验。P<0.05 有统计学意义。

2 结果

病例组内膜厚度、对照组分别为(4.16±1.84)mm，(4.79±1.48)mm，两组间差异不存在统计学意义(t=1.92,P=0.058)。对照组以及病例组经阴道超声表现见表1。两组子宫内膜-肌层连接类型比较有显著性差异（y2=68.496，P<0.001）。敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95%、88%、91%和95%，准确率为93%。据阴道超声子宫内膜-肌层结合带显示子宫结缔组织回声表现中断，还存在部分回声呈环状、子宫交界区完全消失不存在作为诊断依据，包括敏感性和特异性，分别为86%、95%，阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为91%，92%，92%。ROC 曲线下面积为0.955(95%置信区间0.911-1.000)。见表1。

表1 病例组以及对照组阴道超声子宫结合带分类显示

3 讨论

子宫腺肌病多见于育龄妇女，尤其是有剖宫产、人工流产等宫内手术史的妇女。近年来，子宫腺肌病的发病率日渐提高。截至目前，子宫腺肌病的发病机制我们还是尚不清楚。可能是由于子宫内膜与子宫肌层之间缺乏粘膜下层，妊娠、分娩及子宫壁损伤会导致子宫内膜破基而长为肌层。持续的高雌激素容易导致内膜到肌层的生长。机体免疫功能异常，异位内膜组织失去免疫识别和免疫监测功能。血脑屏障的诊断与鉴别一直是超声医师的难题，尤其是在肌瘤病例中。超声，特别是经阴道超声，分辨率高，能清晰显示血脑屏障病变[7]。经阴道超声联合彩色多普勒诊断子宫腺肌病的准确率高达90%，明显优于经腹部超声，尤其有利于子宫肌瘤的鉴别诊断。

子宫内膜-子宫肌层连接区的概念理论最早的时候是由MRI 提出的，就是说的是子宫内膜与子宫肌层中间的连接区。它由子宫内膜基底层和肌层下层两个亚层组成，分别称为子宫内膜交界处和肌层交界处[8]。子宫内膜-肌层交界处具有很特殊的收缩能力，因为受到激素水平的影响，所以对维持子宫的正常结构以及功能起着相当重要作用。子宫连接异常通常与许多疾病的发生存在关系。而且当子宫内膜组织如果直接侵入相连的肌层时，就很有可能会发生子宫腺肌病，进而破坏子宫交界区域。MRI 显示正常子宫交界处厚度一般小于5mm。根据文献报道，MRI 诊断子宫腺肌病的标准为结膜带>12mm 或结膜带/肌厚比BBB>4，敏感性为70%～86%，特异性为86%～93%，准确性为85%～100%。

超声是临床上诊断血脑屏障病变最常用的影像学方法。由于扫描平面和超声波分辨率的限制, 传统超声很难显示子宫整体状况,经阴道超声技术可以观察子宫每一层结构，并进行三维重建,加上VCI 等后处理软件,可观测到的子宫冠状面带,因此可用于子宫结合带观察和评估疾病的诊断。有报道以最大连接带厚度(连接带Max)≥8mm 作为子宫腺肌病的诊断标准的依据。它的敏感性为84%，特异性为75%，阴性预测值为86%。子宫内膜-肌层结合带最大最小厚度的差值(Maxmin)≥4mm 为子宫腺肌病的诊断标准，敏感性、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为88%、83%、80%、89%[8]。

通过本研究发现,由于子宫病变的限制，会导致引起子宫腺肌病患者子宫内膜组织入侵子宫带和深肌层, 使子宫内膜组织出现高回声区域带，引起低回声中断,深肌层子宫内膜组织会一直持续的高回声,并没有明显的异常,这使得子宫结合带与马克斯标准测量统一;此外,散射子宫腺肌病患者,整个子宫内膜组织的高回声区在阴道超声波放大, 这是不符合阴道超声波对子宫内膜组织的厚度的测定, 且由于肿块呈低回声和肌层变薄,子宫内膜-肌层结合带不清楚,所以不可能测量子宫内膜-肌层结合带的厚度。因为通过测量子宫交界区厚度来诊断子宫腺肌病有一定的局限性。所以本研究将子宫结合带分为5 种类型，将子宫结合带为连续环状低声带、子宫结缔组织回声表现中断，还存在部分环状回声、子宫交界区完全消失不存在，子宫内膜高回声增宽伴随着肌层回声的变薄几种征象作为子宫腺肌病的诊断标准。

综上所述，本次研究结果表示经阴道超声结合后，处理软件容积对比成像软件可以明显显现 子宫腺肌病患者的子宫内膜-肌层交界处，有助于该病的诊断、评价及临床治疗策略的选择。