CT增强扫描对胃腺癌术前TN分期的诊断价值

胡友强，董小娟，钱 勇，张远林

（自贡市第四人民医院放射科 四川 自贡 643000）

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在全球癌症中其发病率居第五位，其死亡率仅次于肺癌、肝癌，死亡率和发病率近几年均有上升趋势[1]。精准的术前分期对胃癌治疗方案的选择和预后的评估均有重要意义。随着早期胃癌的内镜治疗技术及进展期胃癌的新辅助化疗技术的广泛应用，术前准确分期显得十分必要[2，3]。因此，本研究旨在探讨CT增强扫描在胃癌术前TN分期诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2016年6月—2020年1月期间经手术病理证实的胃癌病例。纳入标准：①术后病理确诊为胃癌患者；②有完整的增强CT资料且图像清晰可辨。排除标准：①CT图像质量差不符合处理要求（n=7）；②术前有放化疗或免疫治疗史（n=14）。最终共80例患者入组本研究。其中男性46例，女性34例，年龄为，43～86岁，平均为60岁。本研究经伦理委员会批准，豁免签署病人知情同意书。

1.2 检查方法

所有研究对象空腹8 h以上，无需禁水。检查前15～20 min肌肉注射山莨菪碱注射液（654-2）20mg，检查前10 min饮水800～1 000 mL。常规取仰卧位，使用西门子第三代双源CT（Somatom Force, Siemens Healthcare,Forchheim, German）进行扫描，扫描范围自横膈上方至耻骨联合下方。扫描参数：管电压120 kV，管电流240 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，探测器宽度192×0.6，螺距为2.0。增强扫描对比剂应用碘海醇（350 mgI/mL），经右肘静脉注射，剂量1.5 mL/kg，生理盐水30 mL，注射速率3.0 mL/s，采集动脉期、门脉期和延迟期图像。扫描完成后将薄层图像进行冠状位和矢状位重建。

1.3 图像分析

参照胃癌TNM分期依据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）[4]，综合观察平扫、三期增强扫描及重建CT图像，对胃癌进行TN分期诊断。由于T1与T2期病例较少，且CT上难以分辨，因此本研究将两期合并为≤T2期进行研究。由2名有5年以上CT诊断经验的医师对腹部CT图像进行分析，作出术前TN分期诊断。2名医师除已知病理结果为胃癌外，未知病灶大小、部位等其他信息。对有异议的结果则由2名医师讨论取得一致意见后作为最终结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析。两名观察者之间的一致性采用Kappa检验，Kappa≤0.40时，表明一致性较差；0.40＜Kappa≤0.60时，表明中度一致；0.60＜Kappa≤0.80时，表明有较高一致性；Kappa＞0.80时，表明有很好的一致性。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

80例胃癌患者CT检查后均行手术治疗，术中切除原发肿瘤，术后病理结果均为胃腺癌。病理T分期：≤T2期10例、T3期47例、T4期23例；N0期39例，N1期13例，N2期13例，N3期15例。

2.2 胃腺癌CT增强扫描TN分期与术后病理TN分期结果比较

2名医师对胃癌T分期结果一致性为Kappa=0.81（P＜0.001）。CT增强扫描对胃癌T分期诊断总体准确率为85.0%（66/80），各期准确率为≤T2期70.0%、T3期87.2%、T4期78.3%（表1）。2名医师对胃癌N分期结果一致性为Kappa=0.78（P＜0.001）。N分期的诊断总体准确率为71.3%（57/80），各期准确率为N0期89.7%、N1期53.8%、N2期46.2%、N3期60%（表2）。

表1 胃癌CT增强扫描T分期与术后病理T分期结果对照

表2 胃癌CT增强扫描N分期与术后病理N分期结果对照

3 讨论

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，严重影响人类健康。CT增强扫描因操作简单、检查速度快、无创伤性等优点，已广泛应用于胃癌术前诊断和TNM分期。胃癌T分期是制定肿瘤治疗方案和评估预后的重要参考，不同T分期治疗方案不同。本研究CT增强扫描显示T分期总体准确率为85.0%（66/80），这表明CT增强扫描对胃癌T分期诊断有较好的临床价值。浆膜面是否受侵一直是诊断胃癌浸润深度的难点，即T3期和T4a期的判别，而临床上进展期胃癌术前新辅助化疗的指征正是病变浆膜面受侵[5]。相关文献报道[6，7]，进展期胃癌大多数会侵犯浆膜层，本研究肿瘤侵及浆膜层表现为浆膜面模糊；肿瘤突破浆膜层表现为病灶浆膜面不规则结节并强化，周围脂肪间隙模糊，甚至消失。本研究中5例T3期误诊为T4期，多因患者体型消瘦，胃与邻近器官脂肪间隙减小，而肿瘤体积较大压迫邻近肝脏、肠管，以至于误诊为侵犯邻近器官。T4期误诊为T3期的5例患者，病灶周围脂肪间隙清晰，但病理结果显示已突破浆膜层。有研究认为[8，9]，MRI技术对胃癌浆膜层是否受侵有较高诊断价值，MRI可以较好显示胃周脂肪与浆膜层之间的低信号带是否完整，由此可以提高胃癌T3、T4期的诊断准确率。CT增强扫描对临界期肿瘤的T分期的诊断存在一定的困难，而在实际工作中，笔者推荐联合观察轴位、矢状位、冠状位图像对胃癌进行T分期诊断。

胃癌淋巴结转移（N分期）是影响胃癌预后的独立危险因素。CT对胃癌淋巴结的诊断标准主要在于大小、形态学特征及强化特点方面。文献报道CT对胃癌淋巴结转移诊断的符合率差别较大，但大多数文献报道其诊断准确率为50%～75%[10]，与本研究结果基本一致。本研究过高分期病例表现为肠系膜区域多发淋巴结肿大，直径大于1.0 cm，但多数病灶边缘较光滑。13例过低分期中，有3例患者CT图像未见确切淋巴结影，其余病例CT显示淋巴结数量均明显少于病理结果，其原因可能是较大的淋巴结与胃壁、肠壁紧贴，CT图像难以辨别。以往研究多以淋巴结大小来判断是否为转移淋巴结，然而增大的淋巴结可能是反应性增生或炎性淋巴结肿大的结果。有研究发现仅仅依靠淋巴结大小判断是否为转移性淋巴结是不充分的，没有淋巴结大小的限制可以排除转移淋巴结[11]。CT增强扫描可见观察淋巴结形态、强化特点，但对于≤3 mm的淋巴结无法做出准确诊断。CT增强扫描对胃癌N分期具有较好的诊断价值，但对于淋巴结良恶性判断、小淋巴结检出方面，还需进一步研究。