加压疗法治疗肢体肿胀的研究进展*

朱 婷 张玉娟 仲荣洲 翟 华

1 同济大学附属养志康复医院 上海市阳光康复中心 201619； 2 上海体育学院运动科学学院

肢体肿胀病因较为复杂，且肿胀通常会对患者的活动能力、日常生活等方面造成一系列严重的后果。通过早期干预措施尽快消除肢体肿胀，能够减少并发症、致残率以及减轻经济负担[1]。研究表明，加压疗法是治疗肿胀的有效、安全、简单的措施之一，但目前加压疗法的具体应用参数尚无统一标准。因此对加压疗法治疗肢体肿胀的相关研究进行整理和归纳有利于肢体肿胀的临床和科研工作发展。现就肢体肿胀的原因、加压装置的种类、加压疗法在肿胀治疗的临床应用、加压疗法与其他疗法的结合以及相关的最新研究进展进行综述。

1 肢体肿胀的原因

肢体肿胀的产生原因较为复杂。健康人体中连续的液体从毛细血管床的动脉部分流出并被过滤到组织中。毛细管中的动脉压力足以迫使每小时20～30ml血液通过毛细管壁。正常的静脉血流动力学由若干因素维持，包括静脉和右心房之间的压力梯度、静脉阻力、肌肉收缩、静脉瓣膜收缩、呼吸活动、血浆渗透压和重力等，肿胀可由上述任意因素的功能障碍引起[2]。

医护人员需要明确肿胀的原因，才能针对性地进行治疗。引起肢体肿胀的常见因素如下：创伤及术后肿胀、淋巴水肿、先天性血管异常、心力衰竭、肝硬化或肾病综合征、反射性交感神经营养不良、女性特发性水肿等[3]。当肿胀和疼痛恶性循环时，可出现张力性水泡、软组织坏死、深静脉血栓、筋膜间室综合征等严重后果[1]。

2 加压疗法的种类

目前用于减轻肿胀的方法较多，比如药物治疗、淋巴引流、贴扎疗法、加压疗法等，大量研究表明，加压疗法是治疗肢体肿胀的有效、简单、安全的措施[4]。加压疗法的治疗效果取决于多方面因素：疾病本身、加压压力、使用的加压材料、医护人员的宣教、患者依从性等[5]。医护人员需要根据每位患者的实际情况，选择相应的个体化的加压材料或设备。

加压疗法可以分为两大类型：加压绷带、机械性充气加压。其中加压绷带包括弹性绷带和非弹性绷带，弹性绷带包括管状绷带、医疗压力袜、单层加压绷带、多层加压系统等[5]。机械性充气加压主要包括间歇性充气加压疗法(IPC)、动静脉踝泵(A-V泵)、序贯加压装置(SCD Response泵)[6-8]。不同加压疗法的治疗原理和适应证有所不同。现将常用加压疗法的装置、治疗原理以及优缺点总结至表1。

表1 常用加压疗法简介

3 加压疗法的临床应用

3.1 加压对组织的影响 加压治疗时，加压压力和加压时间需要严谨考虑。当加压压力过大、加压时间过长时，因血管受压引起组织血流量减少，组织、细胞的供氧量也减少，进而引起局部组织缺血和缺氧，缺氧时组织、细胞可出现一系列功能、代谢和结构的改变。前臂和小腿后侧组织灌流停止的筋膜间隙内压临界值分别是8.5kPa(63.8mmHg)、4.7kPa(35.3mmHg)[9]。Stanton等[10]研究发现，受试者下肢的外部压力在20～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间时，可以通过减少静脉床的横截面积来增加静脉血流的线性速度。Ogata等[11]观察发现，当外部压力超过30mmHg时，皮肤的血液循环更容易受影响。研究显示，肌肉组织是对缺血最为敏感的组织之一[12]。使用止血带加压缺血1h肌肉仅有颗粒变性及轻微炎性细胞反应[12]；通常骨骼肌局部缺血2h，不会造成永久性损伤；受压2～4h，细胞会产生一些可逆性的损伤；肌肉持续缺血6～12h会发生不可逆性损伤[13]。因此，合适的加压强度、加压时间对肌肉的血供、活性等具有重要的影响。

3.2 加压治疗的两个阶段 肢体肿胀的加压治疗可以分为两个阶段[14]：治疗阶段和维持阶段。治疗阶段使用短拉伸纺织材料、锌—石膏材料等非弹性加压装置，一直持续至肿胀减退不再发生或者溃疡痊愈；维持阶段主要使用长拉伸弹性绷带、弹性压力袜等弹性加压装置，目的是在肿胀减退或者溃疡痊愈之后，维持疗效。

3.3 弹性绷带的临床应用 弹力绷带能够取得良好的消除肿胀效果、提高生活质量[10]，但具体的治疗参数目前尚无统一标准。研究发现，对全膝关节置换术后的患肢进行弹力绷带加压包扎可以有效消除膝关节肿胀[10]。对踝关节扭伤的患者采用弹力绷带8字加压包扎，所用压力为2kg重物所产生的张力，平均包扎时间为(6.1±1.2)d，能够减轻踝关节肿胀[15]。采用医用弹性绷带向心性包扎能够减轻脑卒中偏瘫患者的肢体肿胀，具体包扎方法为上一层绷带压在下一层绷带的1/3处，松紧度略紧于外科包扎法即患者自诉有紧绷感[16]。有研究发现，包扎3层比包扎4层绷带产生的压力增加；不同医生包扎绷带造成的绷带压力差异较大，而且同一医生不同次包扎造成的绷带压力也存在差异[17]。目前弹力绷带包扎的压力大小尚无统一的标准，主要依赖于操作者的手法、患者对松紧度的主观感受以及观察患者远端末梢循环的等方法来调整弹力绷带的压力，缺少客观量化依据，治疗效果可能也有所差异。

压力衣与弹力绷带相比，具有可量化的不同压力等级，如按照德国标准RAL等级分为1级18～21mmHg、2级23～32mmHg、3级34～46mmHg、4级>49mmHg，而且其对于肢体肿胀有良好的治疗效果、易于操作，可以用于治疗偏瘫患侧肢体肿胀、手外伤肿胀、淋巴水肿、截肢残肢肿胀等[18]。还有研究表明，与<10mmHg压力、安慰剂长袜或不治疗相比，10～20mmHg压力袜加压对水肿和症状有明显积极影响(P<0.000 1)，10～15mmHg的腿部加压压力是慢性静脉疾病的有效治疗方法[19]。

3.4 非弹性绷带的临床应用 非弹性绷带对于晚期淋巴水肿的患者具有舒适性和有效性，但其加压参数尚无统一标准。Whitaker J等[20]对11例单侧淋巴水肿患者进行泡沫辊(10cm宽，0.4cm厚)包扎加压治疗，采用螺旋包扎，为期12d。结果表明，治疗后绝对肢体体积的平均减少百分比为8%，使用该设备12d后所取得的疗效与普通绷带包扎18d产生的效果相同。Suzie Ehmann等[21]对5例使用了可调节魔术贴式加压装置的下肢肿胀患者进行病例汇报，结果表明，尽管市场上可调节魔术贴式加压装置提供了加压参数，但这些产品的实际操作使用可能并不相同，需要根据患者病情和功能状况选择相应产品。

3.5 机械性充气加压的临床应用 大量研究表明，充气式加压疗法能够提前手术时机，有效地减轻术后肢体肿胀。Clarkson R等人对动静脉足泵(Arteriovenous foot pump,AVFP)治疗踝关节骨折后肿胀的疗效进行了系统评价，结果发现，AVFP装置比其他方法如抬高患肢、冷疗能够更好地减轻手术干预前的肿胀程度、缩短手术时间，但证据强度不太高[22]。高思燕发现，动静脉泵不仅能够促进术后患者的患肢消肿，在术前应用还能够提前手术时机。相对于抬高患肢，对胫腓骨远端骨折患者使用动静脉泵，其伤后3d患肢肿胀程度可减轻34.2%[23]。Marc Schnetzke等人[24]进行了一项前瞻性、单中心、随机对照试验，比较Vascular Impulse Technology(VIT)系统与抬高患肢对上下肢骨折创伤后肿胀的治疗效果，结果表明，VIT系统能够更有效地消除肿胀，且患者能够提前2d接受手术治疗。

4 加压疗法与其他疗法结合

相关研究表明，加压疗法与其他疗法相结合用于消除肢体肿胀能够取得积极的效果，其多与冷疗、运动疗法、物理因子治疗及中医疗法联合使用，但治疗原理有所差异。

4.1 与冷疗结合 大量研究表明，加压与冷疗相结合对减轻肿胀具有较好的效果，主要是因为冷敷能够使局部血管收缩，减少出血和组织液渗出，与加压疗法一起达到减轻肿胀的目的。孔祥燕等人[25]探究了脉冲冷敷加压(PCC)疗法对踝关节骨折患者的治疗效果，结果发现其对踝关节骨折后的疼痛、肿胀和不适有良好的治疗效果。杨秋生等人[26]将40例中重度骨性关节炎行人工全膝置换术的患者均分为观察组和对照组，其中对照组进行普通的冰袋冰敷，观察组为改良式加压冰袋冰敷。结果表明，使用改良加压冰袋能够更有效地减轻患肢的肿胀并更好地促进关节康复。

4.2 与运动疗法结合 研究表明，运动能够增强加压治疗的有效性，可能是由于加压疗法与运动疗法的结合使淋巴和静脉系统内流体运动增加，从而肿胀减轻[9]。Rooney L等人[27]发现，将运动与多层淋巴水肿包扎加压疗法结合，能够有效缩小肿胀肢体的体积，并且具有更显著的成本效益。运动形式包括散步/步行，屈曲和旋转踝关节、膝关节等。

4.3 与物理因子疗法结合 超短波等物理因子疗法能够通过温热效应和非温热效应等作用，使血流加速、促进炎性渗出物的吸收，与加压疗法相结合能够起到积极的减轻肿胀作用。王明俊等人[28]将超短波治疗与弹力绷带加压包扎结合，并观察其对急性踝关节扭伤的治疗效果。观察组在踝关节处先采用超声波治疗，治疗结束后立即进行弹力绷带包扎；对照组仅采用弹力绷带向心性加压包扎。结果表明，观察组治愈率明显优于对照组。Stergioulas A[29]将踝关节二次损伤的患者分为三组：RICE组16例，RICE+激光安慰剂组16例，RICE+820nm GaA1As二极管激光组15例，研究发现，对于踝关节再次扭伤的患者，采用RICE结合16Hz连续输出功率为40mW的激光，可产生更好的治疗效果。

4.4 与中医治疗结合 合适的中药外敷能够起到抗炎消肿、改善血液和淋巴循环、疏通经络等作用，继而改善肢体肿胀。刘小路等人[30]对急性踝关节扭伤患者使用连续冷敷5～15min，然后采用金黄散外敷，并进行弹力绷带加压治疗。结果显示，该疗法可显著减轻踝关节肿胀和疼痛，促进关节恢复功能和减少并发症。一项研究纳入60例肢体肿胀的脑卒中恢复期患者，其中对照组进行中药熏蒸，观察组在此基础上结合弹力绷带加压，共干预2个疗程，10d为1个疗程。结果发现，联合治疗的肿胀消除效果更明显[16]。

5 总结与展望

肢体肿胀的病因较为复杂，目前加压治疗已经被证实能够减少肿胀、提高生活质量，且不同的加压疗法适用于不同类型的肿胀。但目前治疗不同类型肢体肿胀最有效的加压形式、加压治疗参数尚未确定。加压疗法与其他治疗相结合，能够取得更好的消肿效果。在未来的研究中，研究者可以设计严密的随机对照试验，通过定量的方式，对不同肿胀类型合适的加压压力、加压时间等进行探究。