双波长PDL/Nd:YAG激光治疗增生性瘢痕的有效性及安全性

陈 烨，毛 静，黄 振*

（徐州仁慈医院皮肤性病科，江苏 徐州，221004）

增生性瘢痕属于一种病理性瘢痕，主要是由于创伤、烧伤、手术操作等多因素而导致的良性、增生性皮肤病变[1]。增生性瘢痕表现为局部瘢痕形态不规则，组织变硬变厚高于皮肤表面，并伴有充血热痛、瘙痒等症状。近年来脉冲染料激光成为增生性瘢痕的常用治疗手段，够选择性作用于血红蛋白，封闭血管，改善局部微环境，进而抑制瘢痕增生[2]。但临床实践发现[3]，脉冲染料激光治疗次数多，效果局限，仍需探索新的、更为有效的治疗方法。有研究报道

[4]，双波长PDL/Nd:YAG激光是序贯发射PDL/Nd:YAG两种光，兼有两者的优点，在痤疮、血管瘤治疗中可获得良好的效果，但其在增生性瘢痕中的应用报道较少。鉴于此，本研究将双波长PDL/Nd:YAG激光应用于增生性瘢痕治疗中，并将其与脉冲染料激光治疗效果作对比，过程论述如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2020年1月在我院就诊的64例增生性瘢痕患者作为研究对象，纳入标准：①符合《现代瘢痕学》[5]中增生性瘢痕的相关诊断标准，②年龄均大于16岁，③病程≥1个月，④纳入研究前6个月内未接受过药物、物理疗法、手术等治疗，⑤患者自愿参与研究，签订了同意书；排除标准：①萎缩性瘢痕、浅表性瘢痕、瘢痕疙瘩，②瘢痕病灶疑似恶性病变，③伴有全身感染性疾病、带状疱疹急性期，或严重心肺肝肾脏器疾病，④长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的患者，⑤不配合治疗或随访调查者。

根据治疗方案不同将病例分为对照组和观察组，其中，对照组（n=32）男12例，女20例；年龄19～68岁，平均（28.91±8.08）岁；病程3个月～4年，平均（1.37±0.59）年；增生性瘢痕的病因：18例烧伤，14例创伤；瘢痕位置：14例面部，5例上肢，8例颈部，5例前胸；瘢痕面积：23例＜5cm2，8例5～15 cm2，1例＞15cm2。观察组（n=32）男9例，女23例；年龄20～65岁，平均（29.03±7.56）岁；病程2个月～4.5年，平均（1.33±0.62）年；增生性瘢痕的病因：15例烧伤，17例创伤；瘢痕位置：12例面部，5例上肢，9例颈部，6例前胸；瘢痕面积：24例＜5 cm2，6例5～15 cm2，2例＞15 cm2，两组一般资料对比无明显的差异（P>0.05）。本研究获得医学伦理委员会的批准。

1.2 方 法

1.2.1 治疗设备

Cynergy双波长血管工作站[美国赛诺秀公司，批准文号：食药监械（进）字2012第3242719号]，输出方式包括：脉冲染料激光（PDL）、长脉冲掺钕钇铝石榴石激光（Nd：YAG）、钇铝石榴石（YAG）三种，脉宽0.5～40 ms，波长585/1064 nm，光斑直径5 mm、7 mm、10 mm。

1.2.2 治疗过程

（1）治疗前准备：治疗开始前与病人及其家属进行沟通，告知治疗方案、治疗过程及相关注意事项，并解释治疗过程中、治疗后可能出现的并发症及应急处理措施，获得患者同意后开始治疗。治疗前，在瘢痕处涂抹复发利多卡因乳膏（批准文号H20063466，同方药业集团有限公司），涂抹厚度约1.0 mm（肉眼不能看见正常皮肤为宜），并用保鲜膜外贴瘢痕，以进行局部麻醉，时间约60 min。

（2）治疗时：麻醉后将复方利多卡因乳膏擦掉，常规清洁消毒。注意保护病人的眼睛、会阴部等部位，并用纱布遮挡瘢痕病灶周围正常的皮肤。

对照组采用脉冲染料激光治疗，即应用PDL（585 nm）治疗，根据病人的瘢痕组织厚度、色泽、形态大小合理调节参数，波长585nm，脉宽0.5～1.5 ms，能量密度6～12J/cm2，治疗重叠区域少于10%。治疗过程中应用Smartcool冷却系统吹风病灶以冷却激光表面，且以病灶表面出现轻度紫癜反应为终止治疗点，每3-4周治疗1次，持续治疗5次。

观察组采用双波长PDL/Nd：YAG激光进行治疗，即治疗期间应用MultiPlexTM模式（PDL、Nd：YAG序贯照射，通俗地说就是595 nm、1064 nm在同一条光纤上序贯照射），进行2次PDL/Nd：YAG激光照射，参数设置：PDL脉冲宽度0.5～10 ms，能量密度6～12J/cm2；Nd：YAG脉冲宽度15ms，能量密度30～60J/cm2（具体能量设置根据病人瘢痕实际情况以及耐受度调整）；两个脉冲的光斑均为7mm，两个脉冲之间的照射间隔时间200ms。治疗过程中应用Smartcool冷却系统冷却病灶，出现轻度紫癜反应终止治疗。每3-4周治疗1次，共治疗5次。

（3）治疗后：激光治疗后冷敷病灶30分钟，并嘱病人每日应用阿米卡星洗剂（批准文号H51023304，成都倍特药业有限公司）、新洁尔灭[批准文号：赣卫消证字（2017）第A005号，江西百医卫仕医疗科技有限公司]消毒病灶，3次/天，直至瘢痕愈合。嘱其瘢痕处痂皮一般会在激光治疗后1-2周自行脱落，切勿自行揭除，引起新瘢痕形成。

1.3 观察指标

①对比两组的治疗总有效率。疗效判断标准[6]：治愈：激光后病灶处>80%的瘢痕软化，且与皮肤表面平整，肤色与正常皮肤无异，无瘙痒、疼痛；显效：病灶中有60%～80%瘢痕变软且整平，无瘙痒、疼痛；好转：病灶中有40%～59%瘢痕变软变平，伴有轻度的瘙痒感；无效：未达上述标准。总有效率=治愈率显效率好转率。②对比两组病人治疗后瘢痕评估量表（PSAS）和观察者瘢痕评估量表（OSAS）评分变化情况。PSAS量表[7]主要从瘢痕的软硬度、颜色、瘢痕组织厚度、组织弹性、疼痛程度、瘙痒程度6个维度进行评价，此由病人根据自身主观感觉进行打分，每个维度分值范围1-10分，总分60分，分值愈高提示瘢痕愈严重。OSAS量表[8]由医师进行评价，内容包括瘢痕组织厚度、瘢痕柔软度、弹性、血管分布、色素沉着情况5个维度，每个维度0～10分，分值愈高瘢痕愈严重。③对比两组激光治疗相关不良反应发生状况，如色素沉着、感染等。④治疗后随访6个月，调查和对比两组病人对治疗效果的满意度。病人根据自身体验进行主观评价，分为非常满意、基本满意、一般、不满意4项，总满意度=非常满意率基本满意率。

1.4 统计学方法

选用统计学SPSS23.0软件，计数资料以率描述，经χ2检验；计量资料以（）描述，经t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率对比

观察组的治疗总有效率90.63%，与对照组的84.38%对比，无明显的差异（χ2=0.571，P=0.450），见表1。

表1 两组治疗总有效率对比

2.2 两组治疗前后PSAS、OSAS分值对比

治疗前，两组的PSAS、OSAS分值对比无明显的差异（P>0.05）。治疗后，两组的PSAS、OSAS评分均较治疗前显著降低，且观察组降低幅度显著大于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后PSAS、OSAS分值对比（单位：分）

2.3 两组激光治疗相关不良反应发生率对比

激光治疗期间，观察组出现1例色素沉着，对照组出现1例感染，5例色素沉着。观察组不良反应发生率3.13%（1/32），低于对照组18.75%（6/32），差异显著（χ2=4.010，P=0.045）。

2.4 两组病人满意度对比

随访6个月，观察组病人对治疗效果的满意度84.38%，显著高于对照组的62.50%（χ2=3.925，P=0.048），见表3。

表3 两组病人满意度对比

3 讨论

近年也越来越多文献指出[10]，激光治疗可有效减少成纤维细胞生成，抑制瘢痕形成，同时还可以促进皮肤瘢痕成熟。临床中常见的激光治疗手段包括CO2点阵激光、脉冲染料激光等，其中脉冲染料激光为治疗增生性疤痕的标准，其治疗技术十分成熟。在瘢痕炎症阶段，脉冲染料激光能够抑制炎症细胞生成，抑制成纤维细胞增殖，进而减少瘢痕病灶纤维化。与此同时，在瘢痕增殖阶段，脉冲染料激光能够通过抑制局部皮肤异常血管形成以减轻瘢痕充血、瘙痒、疼痛[11]。但有一篇Meta分析显示[12]，脉冲染料激光治疗增生性瘢痕的改善率70%，但此种改善只能达到预期效果的60%，实际治疗效果并不理想。

为探索增生性瘢痕的新治疗手段，本研究尝试应用双波长PDL/Nd：YAG激光治疗，结果显示，治疗后观察组的PSAS、OSAS分值显著低于对照组，且患者满意度明显高于对照组，提示双波长PDL/Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕能够显著改善症状，病人可获得满意的效果。目前，双波长PDL/Nd：YAG激光广泛应用于血管畸形治疗，且疗效获得国内外学者的认可[13]。血管疾病与增生性瘢痕有相应的病理特征——异常血管增生，故应用双波长PDL/Nd：YAG激光治疗增生性瘢痕可通过凝固局部皮肤组织微血管，抑制瘢痕组织炎症反应，进而有助于促进瘢痕成熟。此外，Nd：YAG激光治疗的穿透深度（4～5 mm）显著长于脉冲染料激光（穿透深度1～2 mm），其能够照射治疗可渗透到深层瘢痕组织，而且此种热渗透可促进皮肤胶原重塑，改善瘢痕症状，故应用双波长PDL/Nd：YAG激光治疗能够通过不同作用机制协同增强疗效[14]。但本研究中两组的治疗总有效率对比无明显的差异，可能是本研究样本量较少，导致结果出现偏倚，今后需进一步扩大样本量以验证结论。

此外，本研究还发现，观察组不良反应发生率3.13%，显著低于对照组18.75%。脉冲染料激光照射可导致局部血管形成微血栓的环境，同时还可以将血液中的血红蛋白向高铁血红蛋白转化，引起色素沉着。而Nd：YAG激光对高铁血红蛋白的吸收较血红蛋白的吸收高3倍-5倍，故双波长PDL/Nd：YAG激光有协同互补作用，既可提高疗效又能够降低不良反应。此外，有学者认为[15]，双波长PDL/Nd：YAG激光的吸收率高，故在达到相同疗效的条件下，需要的照射能量密度较低，更为安全。但需注意瘢痕病灶对激光治疗的疗效和不良反应发生存有个体差异性，故在治疗过程中需合理调节照射能量，并将病灶出现紫癜反应作为治疗终点，最大程度降低色素沉着、色素减退等不良事件发生，保障病人治疗安全。

综上，双波长PDL/Nd:YAG激光治疗增生性瘢痕能够获得良好效果，显著改善患者的瘢痕状态，且不良反应发生率低，患者接受度高，值得推广。