自体肋软骨鼻尖榫卯结构整体支架联合超体在鼻整形手术中应用效果

孙玥玥，杜 洋

（长沙华韩华美医疗美容医院，湖南，长沙，410002）

随着鼻整形术越来越流行,患者对鼻尖的形状有越来越高的要求。除了鼻尖突出的程度外,还包括鼻尖形态学的细节和鼻尖的逼真度。尖端重建的自体移植物通常来有鼻中隔软骨、耳软骨和肋软骨[1]。

自体肋软骨的优点是材料充足、生物相容性好及多功能性，使得肋软骨成为鼻整形中所需的移植材料的主要来源。在实际的临床操作中，通常采用的是肋软骨切片后拼接搭建鼻尖支架，此方法的支架稳定性较好。

在本文研究中，我们将自体肋软骨雕刻成理想的形状后直接镶嵌在鼻中隔软骨上，在一定程度上可以更进一步提升支架的稳定性，使得鼻尖塑形效果更好。这种方法构建的榫卯结构支架具有力学稳定性，不会左右偏斜及上下旋转[2]，能达到术前设计的理想效果。目前对于其自体肋软骨鼻尖榫卯结构整体支架联合超体在鼻整形术中的应用相关报道仍较少。因此，本研究旨在探讨自2018年以来40例自体肋软骨鼻尖榫卯结构整体支架在鼻整形术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院自2018年9月～2019年12月行鼻整形患者40例，女性37例，男性3例；年龄22～35 岁，平均（28.2±4.5）岁；其中，39例为低鼻、14例为鼻尖肥大、11例为宽鼻，另外1例是鞍鼻。

1.2 方法

1.2.1 切取肋软骨

设计切口：一般选择第七肋软骨。做全麻复合局部浸润麻醉处理，切开标记好的皮肤切口，逐层游离。选择患者右侧第7肋软骨，切取长约为4cm肋软骨（图1）[3-4]，取2cm×1cm肋软骨膜备用，逐层缝合胸壁切口，无菌敷料加压包扎。

图1 切取右侧第7部分肋软骨

1.2.2 鼻综合手术方法

先标记好患者鼻背需要置入假体的位置，用甲紫明确：鼻尖表现点、鼻根起点以及鼻小柱最窄的位置，并做一倒“V”形切口，在鼻小柱后缘2mm的位置切开，顺着中间脚尾侧缘走形，于边缘下做手术切口，继续顺着鼻翼软骨外侧的脚尾侧缘走形，确保鼻翼软骨、鼻尖软组织和鼻中隔软骨都能完全暴露出来，之后做鼻翼软骨、鼻尖皮瓣的松懈、剥离处理，直到梨状孔的边缘和鼻面骨交界位置，完全暴露鼻中隔尾部，并于鼻小柱基底处进行腔隙剥离，剥离到接近于前鼻棘为止[5]，若情况所需，也要离断降鼻中隔肌；顺着鼻软骨上方的骨膜下、保证紧贴着鼻骨做下一步的剥离处理，直到剥离到鼻根起始点标记位置，以此做适合于置入超体的腔隙。先将浸有肾上腺素盐水的纱条放到腔隙中予以止血，再取待用的自体软肋骨，将两侧骨皮质去除之后，雕刻成像靴子一样形状的合适大小（一般在2.5 cm×1.5 cm×0.2 cm），之后，底侧边开槽（用15号圆刀片），顺着开槽部位底部劈开，劈开深度约1.2 cm（使用10号圆刀）（图2），此时形成“人”字形的断面，靴形中间处有一定厚度、边缘是薄的，此时嵌合到鼻中隔软骨上，形成软骨支架，用以进行鼻尖支撑[6]；以榫卯结构的形式，把该支架嵌合到鼻中隔软骨尾部和中端位置，并动态调整合适的位置与角度，固定使用pds 5-0 可吸收线，同时注意把两侧鼻翼软骨穹隆位置也要缝合、固定在支架的顶端上（图3a）[7]。再取适宜的软骨皮质骨进行切割，获得下底部宽度、上底部宽度分别是10 mm和6 mm，高位5 mm的梯形，用以固定在鼻尖表现点（术前已明确并标记好了位置）的鼻尖支架顶部，缝合与牢固皆使用pds 6-0 可吸收线，同时将切取肋软骨骨膜覆盖于其上，形成柔化鼻尖形态的帽子结构（图3b）。将假体超体（因超体表面有微孔，不可过多雕刻，选择合适大小超体可以事半功倍）雕刻成合适形状放置于鼻背内腔隙，保证假体的上端与标记好的鼻根处相齐整，下端则尽量接近于鼻尖，复位鼻尖皮瓣，先暂时缝合1针，进行形态良好与否的观察，精细调整满意后拆除皮瓣固定缝线，自助拉钩拉开鼻尖皮瓣，以5-0pds 可吸收线将鼻假体缝合固定上外侧软骨，鼻假体的下端相应缝合在两侧鼻翼软骨和整体支架上，缝合用6-0pds可吸收线，固定的目的是为了避免术后发生假体移位的问题；观察得到鼻尖皮瓣满意复位的结果之后，在皮内先减张缝合1针（使用5-0可吸收线），排除异常后，切口用7-0丝线行间断性缝合，并关闭切口（图4），鼻腔常规置入负压引流管，固定用鼻背胶带热塑板，两侧鼻孔均使用凡士林油纱条填塞；手术后2天，拔出引流管和纱条。针对有鼻翼退缩的患者，应注意：雕刻软肋骨时切下使用的皮质骨进行修薄，到可以自然弯曲的程度上，并剪切形成标准大翼软骨形态，以6-0 可吸收缝线缝合固定于退缩或缺损的大翼软骨，加固并弥补退缩或残缺的大翼软骨。鼻基底凹陷者，将残余肋软骨切割成碎块，在口腔内切开4mm切口，紧贴骨面剥离大小合适腔隙，将制备好肋软骨碎块植入，改善鼻基底凹陷。

图2 2a.肋软骨去除双侧骨皮质 2b.肋软骨雕刻成“人”字形整体支架

图3 3a.双侧鼻翼软骨穹窿部与榫卯结构支架缝合 3b.鼻尖复合组织搭建

图4 术后即刻

1.3 观察指标

治疗有关指标：手术治疗成功率，治疗后患者鼻尖突出高度，随访半年评价假体超体有无发生透光移位问题。手术成功率的标准：鼻体处于面部正中的位置，鼻形态自然、美观且真实度佳；鼻形结构与面部整体协调；鼻尖处为鼻部最高点，鼻体位椎体形状。评估时间为术后即刻、3个月、6 个月。末次随访在术后6个月月末时，统一调查、记录患者满意度，并总结期间患者有无发生并发症、评价超体的稳定性情况，从假体有无发生下移、变形、肿胀、透光和慢性感染等方面进行评价。

2 结果

总结患者治疗效果，术后恢复时间平均是(8.2±1.5) d，鼻尖突触高度平均是(0.57±0.13) cm。随访见，40例患者中，有2例发生鼻尖部肿胀的问题，异常发生后及时口服抗生素予以对症处理，观察到后续症状消失，并没有对最终鼻整形效果造成影响，也未发生透光的问题（图5）。

图5 24岁女性,鼻综合整形术a-c.术前 d-f.术后3个月 g-i 术后6个月

3 讨论

鼻综合整形术是通过使用一定的材料，将其填充到患者的鼻尖、鼻梁和鼻翼部位，从而实现改善患者鼻部异常外观的目的，提高患者面部美观程度[8]。在鼻综合整形术当中所用的填充材料，临床常见的有硅胶假体与膨体聚四氟乙烯材料，并且其应用各有利弊[9]。而超体的本质是硅胶，但是有表面布满微孔，可以最大程度上规避硅胶的透光，包膜形成，术后晃动，又没有膨体感染后较难控制的弊端。

随着鼻综合整形术的流行，手术技术也逐渐发展到耳软骨、鼻中隔软骨和肋软骨等自体组织为主的鼻综合整形术[10]。越来越多的医生也在手术中探索不同的鼻尖支架搭建方法。在用于鼻尖重建的各种移植材料中，鼻中隔软骨曾经是首选材料[11]。然而，随着移植的经验增加，越来越多的整形外科医生更喜欢使用自体肋软骨。肋软骨材质坚硬，鼻尖支架的稳定性较好。并且自体软骨有很强的可塑性应用优势，能最大程度上规避因假体置入而诱发的免疫排斥反应，对患者术后尽快恢复有重要保障。同时也适合鼻背低平、鼻中隔软骨发育差、耳软骨量不足的患者。鼻尖部用采集的肋软骨膜双层包裹覆盖，即可得到圆润饱满的鼻尖，又可避免了切取耳软骨，以免耳软骨量的不足对耳朵形态会产生一定影响。临床报道有示：自体软肋骨移植在临床鼻部整形术中的应用率达到32%。由于人体自身软肋骨有很强的抗压性，所以有利于降低隆鼻术后变形率[12]。

常见的鼻整形支架模型中，鼻背部软骨支架以柳叶形为主，鼻尖部支架通过改变传统鼻尖软骨帽形状及外加筋膜组织包裹进行改良；鼻翼支架有M形、q 形等雕刻方法；鼻小柱与鼻中隔多采用“22”联合固定支架、“人”字形整体支架。侧鼻及鼻基底软骨支架仍以“八”字形及月牙形雕刻为主[13]。对鼻小柱支架的手术方式的不断探索，有医生将肋软骨条直接雕刻为“伞状”鼻小柱鼻尖支架移植物，再与鼻中隔延长移植物固定缝合[14]，也有医生将肋软骨雕刻成 H 形、榫卯结构，根据皮肤张力情况调整鼻尖软骨 帽于合适高度，依次缝合固定[15]。近年来，很多学者对于鼻尖部支架进行不断地改进，如将自体肋软骨从一端正中部分切开（劈开深达1.0 cm），形成“人”字形断面骑跨于鼻中隔上。研究结果发现自体肋软骨整体支架塑造鼻尖的鼻综合整形手术方法，对于短鼻延长、挛缩鼻修复、鼻尖抬高均有确实的改善效果[6]。有学者为避免鼻尖部软骨过硬，会保留部分软骨膜或取部分筋膜织覆盖于鼻尖部软骨移植物上方，这样既能保证鼻尖高度及形态圆润，又能避免软骨过高导致鼻尖部皮肤软组织张力过大而使皮肤缺血坏死[16]。

榫卯结构是中国古典木家具的灵魂，已成为中国古典哲学和意境的载体。在中国传统家具中有榫卯的结构是以一种凹凸的接合方式，两者相互制约，从而提高力学性能和稳定性[17-18]。尽管榫卯结构中每个构件承受力量有限,但各构件相互结合形成整体,其受力能力远超各构件受力能力之和,具有更为牢固和稳定的结构,将其应用于鼻支架的构件,可在一定程度上提高支架的力度和稳定性。

在本研究中，我们选用的是患者右侧第7肋部位的自体肋骨，和以往临床采用的第6肋自体肋骨比较，该处深部投影在膈肌厚度最大的地方，所以能保证切取的安全性；其转角角度也与人体鼻中隔延伸物形态有很高的符合度，软骨的切取长度我们选择≤3cm，在很大程度上确保了胸腔肋骨的完整度。对于肋软骨支架搭建的方式上，很多手术医生都将肋软骨切成薄片，将薄片以“22”联合固定以达到支架搭建的目的。在本研究中，我们雕刻自体肋骨为“人”字形，边缘薄而中间厚，置入以后，将劈开端以骑跨的方式放在鼻中隔的上方，构成榫卯的基本结构，并采用可吸收缝合线予以良好固定，进一步强化了整体支架和鼻中隔固定的稳定性，而且减少了缝合线的使用量，减小机体发生异物排异反应的几率。同时也减少了支架对可吸收线的依赖，使得榫卯结构支架具有对外力的冲击力及对抗瘢痕挛缩的回缩力[19-20]。另外也有利于加大患者鼻尖突出的高度，鼻尖支撑继而得以更稳定、更牢靠，减小术后鼻变形发生率，保证满意手术治疗疗效。且整体支架的搭建方法与自体肋软骨切片拼接搭建支架的方法相比，术中操作时间缩短。对于鼻短缩者及需要修复的鼻尖挛缩患者，使用自体肋软骨鼻尖榫卯结构整体支架能大大加强鼻尖支撑的稳固性。但对于年龄大且肋软骨钙化严重的患者,难以雕刻榫卯结构的凹槽,因此该支架构建方法也只适用于肋软骨无明显钙化或仅有少量钙化的患者。