自体脂肪移植行面部年轻化的临床策略

2021-07-26郑岩赵琴琴

中国医疗美容 2021年6期

郑岩，夏鑫，赵琴琴，3

(1.四川华美紫馨医学美容医院，四川成都,610000；2.成都大学附属医院，四川成都，610081；3.四川省人民医院医疗集团新丽美医疗美容医院，四川成都，610072)

面部脂肪移植已经在临床上广泛应用，技术日趋完善。脂肪的提取、处理、注射的手法等已经取得了一些的共识[1,2]，但是填充的设计，目前仍依赖于医生个人的审美和经验，没有统一的标准。笔者进行了2324例填充手术，根据不同的脸型和皮肤松弛程度，给予不同的美学设计和手术方案，同时综合运用多种治疗手段取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析自2016年9月～2020年9月间2324例行面部脂肪填充面部年轻化的患者的临床资料。年龄19～65岁，填充部位包括：额部、颞部、眉弓、眉心、上睑、下睑、泪沟、苹果肌、睑颊沟、颊中沟、颊部、颧下凹、鼻唇沟、鼻部、唇部、颏部、下颌缘等,其中531例联合眼袋整复术，128例联合面部吸脂术，19例联合除皱术。

1.2 术前准备

常规检查排除手术禁忌证。术前和患者进行充分沟通以了解其要求，说明脂肪移植后的转归、可能存在的风险和预期达到的手术效果，求美者签署知情同意书。术前正位、侧位、45度斜位拍照，用划线笔标记出患者面部需填充的部位，以及每个部位预计填充的脂肪量，再次拍照采集影像资料。

1.3 自体脂肪制备

选择下腹部或大腿前内侧作为脂肪供区[3,4]。常规消毒铺巾后，选择隐蔽部位(脐孔内侧壁或腹股沟)作为切口，2%利多卡因局部浸螺纹润麻醉后，11号刀片做长约0.3cm小切口。将注水针从切口插入手术区域肿胀麻醉(肿胀液配方：1 000mL生理盐水2%利多卡因30 mLl：1 000肾上腺素1 mg)待局部皮肤变硬、颜色发白后即可开始吸脂。用2.5 mm钝头抽脂管，连接10ml注射器，回抽针芯2～3 cm，形成低负压，进行缓慢、均匀地抽吸，按照估计所需量的两倍获取脂肪后，1500 rpm离心5 min，去除下层液体及上层油脂，将中层脂肪颗粒转移至1mL螺纹注射器中[5]。

1.4 自体脂肪注射

患者面部行常规消毒铺巾，脂肪移植入口一般选择在比较隐蔽的发际内、眉部、外眦下方、耳垂后、口角等部位。面部暴露部位需作入口时，针尖穿刺顺皮纹方向进行，这样术后一般无须缝合也不留瘢痕。进针点用1%利多卡因局麻后.用16号针尖于标记穿刺点作一穿刺孔。将备好脂肪的1mL螺纹注射器连接注射脂肪专用的19～18 G钝性针头，按照先进针然后从远到近、边退出边注射、缓慢注射的原则，于常规注射层次，进行多点、少量、多层次、多隧道的交叉注射[6]，以利于注射的脂肪均匀分布于整个受区，并与周围组织自然整合。每个点的注射量控制在0.05 mL以下，受区达局部充盈饱满或轻度膨隆状即为理想的注射量，由于术后部分脂肪会吸收，因此整体的填充量一般需矫枉过正20%～30%。注射过程中应遵守微创原则，切忌采用暴力，进针时遇到阻力，可以适当改变针头行进方向，以避免伤及局部神经、血管或其他重要组织结构。

1.5 术后处理

注射完成后，一般面部进针点无须缝合，腹股沟吸脂用切口较大用5-0可吸收线皮下缝合一针，皮肤用6-0尼龙线缝合l针，进针点涂抹金霉素眼膏。为预防皮下积血、积液及血肿等产生，供脂区应用弹力腹带或穿紧身衣。

2 结果

在术后7天、1个月、3个月和1年时进行随访，将术后照片与术前照片进行对比，术后7天时大部分患者面部依然存在肿胀，少部分存在淤青。在1个月时，除下睑区域外面部大部分区域肿胀基本消退。3个月时，移植的脂肪基本成活，不再继续吸收，此时对患者进行满意度调查，结果见表。1年时随访，观察到效果与3个月时的效果无明显变化，满意度无变化。

全面部脂肪填充量一般在50～80 ml，90%的患者一次填充就达到了满意的效果，进行2次填充的一般在首次术后的半年进行。二次填充一般是45岁以上的，或者体质偏瘦的，人群的脂肪质量不好，离心后可见最上层的油层厚，颗粒中含油多，需要2 000 rpm离心3分钟。个别患者术后不遵医嘱，经历过暴晒出汗等高温环境，也会导致吸收过多。

二次填充的部位最常见的是鼻唇沟，占56%（35例），其次是颞部，23%（15例），然后是鼻部，21%（13例）。一般经过二次填充，即可达到满意。个别患者觉得某区域过于饱满的，可以在3个月复诊后进行热敷和戴头带压迫治疗1个月，可以改善过于饱满的状况。

3 讨论

3.1 脸型

人的美首先要脸型符合美学标准，其次才是五官的精致。脂肪填充具有良好的塑造脸型作用，所以设计时首先要观察求美者的脸型[7]。观察脸型时需在1米外从上往下观察三庭五眼的比例和左右脸的对称度。人的脸型分很多种，漂亮的脸型是椭圆形或心形[8]。在美学设计中，不但要考虑不美观的脸型向标准脸型调整，而且要注意部分保留个性特征。美的脸型要符合三庭五眼，长宽比是1.361:1.眉弓外侧应为面部最宽处[9]。亚洲女性的脸型大多中面部比较宽、颧骨体宽大，眉弓低，鼻子低，下颌角宽。颧弓高给予颧弓皮下吸脂，在不截骨的情况下，吸脂能够降低颧弓5～10 mm[9]。下颌角以肉毒素联合下面部吸脂塑形。年龄大者，皮肤松弛下垂，下面部会显更大，需上半部做加法，下半部做减法，即下面部需要吸脂，同时精雕射频，或除皱术。

3.2 额头

额头应该是宽阔平整的，额的高度为眉心到发际线的距离，应符合三庭比例，发际线低者在发际线内至少3cm区域填充以抬高发际线。发际线高者可后期植发。额的宽度为额颞嵴之间，额的最凸点应在额高的1/2处，中间略高于两侧，额颞嵴之间的弧线距离减去直线距离为2 cm[10]。对于中老年的、皮肤松弛的求美者，可在发际线至头顶的区域填充20～30 ml，通过抬高头顶，拉展额部皮肤和提升下垂的眉部[11]。男性的额部应少填，尽量保持骨感[12]。

3.3 颞部

颞部的宽度是灵活的，不必按照“五眼”的距离，颞部宽会显得眼睛短小，尤其是对于内陷型的眼睛，所以颞部达到平即可。很多要求填充颞部的求美者是因为颧弓凸，对于这种情况，不能一味地填充颞部以掩饰颧弓凸的问题，而是应该给予颧弓皮下吸脂。颞部填充往往忽视发际线内的填充，这样会导致“脸包头”的现象，脸显得大。发际线内至少3cm的区域应该给予填充，达到“头包脸”的效果。这样从正面可以看到发际线，形成脸在黑色背景的画框中的效果，会显得脸小，脸型偏圆者美观改善效果更佳。

3.4 眉弓

填充额部时应先填充眉弓，根据眉弓高度调整额部填量。女性的眉弓与额部应为同一平面，男性的眉弓可以高于额部平面。眼球凸的需要抬高眉弓，一般1～3ml，主要填在眉峰处，眉峰是可以略高于额部平面的。

3.5 上睑

上睑凹陷要与眉弓一同考察，眼球凸度超过眉弓的，上睑无粘连性凹陷的，不用填充上睑，眉弓抬高后，上睑皮肤会随之前移，凸眼得到改善。有粘连性凹陷的，需要少量平铺，主要目的是松解粘连。眼球凸度低于眉弓的，上睑凹陷一般存在粘连，需要用 19 G的注脂针先在眼轮匝肌下捅出平面、松解粘连，加平铺脂肪，因为眼睑处的成活率很高，宁少勿多，一般一次不超过1 ml[6]。一般人在上午时上睑浮肿，下午时才显出凹陷，所以判断上睑凹陷的面诊最好在下午。

3.6 颧弓

多数汉族人颧弓不对称，左侧高于右侧，这可能是由于习惯右侧卧位睡姿造成的[13]，也可能与饮食有关，汉族饮食中缺少钙质，蒙古族和藏族就很少见颧弓不对称的。颧弓皮下吸脂时一般可吸出1～2ml。不建议对低的一侧颧弓填充脂肪来调整对称度，大多数人更喜欢小脸，为追求对称而增加脸的宽度是不可取的，人的脸不需要完全对称，80%～90%的对称度是不会显得不美观的，不完全对称往往比完全对称更好看[14]。

3.7 下睑

下睑填充同样要根据眼球的凸度进行设计。眼球凸且无脂肪膨出或者已经取过眼袋脂肪者，因为缺少脂肪团的过渡，下睑缘至中面部的区域呈现出凹陷的状态，需要从卧蝉的下缘至中面部均匀填充，以改善眼球凸的问题。眼球凸且存在脂肪膨出者需要结合眼袋手术，先去除下睑的脂肪团，再在下睑至中面部的区域填充找平。眼球凹且有脂肪膨出者一般眼球凹的人眼袋都不大，这类人群一般不需要取脂肪团，只需将泪沟填平即可。眼球凹且无脂肪或取过脂肪者存在下睑凹陷的问题，需要在下睑区域进行平铺，以改善凹陷[15]。

3.8 泪沟

泪沟明显的人一般泪沟韧带都很结实，需要用19G钝针先剥离韧带，泪沟区域宜少量填充，一般0.5～1mL。填充的范围是面，不是线，否则泪沟下会形成一天硬的脂肪块[15]。

3.9 苹果肌

颧弓不凸、脸型偏长、个子高者，苹果肌的最高点一般在外眦垂线上；而颧弓凸、脸型偏圆、个子低者，苹果肌的最高的一般在瞳孔垂线上。颧弓凸时，脸型显宽，苹果肌高点靠内侧，可以使高光点内移，这样显得脸变窄。年轻求美者苹果肌宜填充饱满，而中年求美者苹果肌平即可。皮肤松弛明显，颧脂肪垫厚者，苹果肌已经下移，如果再填的饱满，会加深鼻唇沟，而且整个中面部会过于庞大，故需同时行中面部提升术，或者颧弓和颧脂垫吸脂术。

3.10 鼻唇沟

分别在梨状间隙、口轮匝肌后、皮下三个层次填充[16]。轻度填1～2ml，中重度3ml。对于中重度的鼻唇沟，存在皮肤松弛及苹果肌下移等问题，单纯填充效果不佳，改善有限，可同期行中面部提升术以提高效果。笔者通过经睑缘入路中面部提升术，从垂直方向提升下垂的中面部皮肤，可实现苹果肌复位，口角提升（微笑唇），鼻唇沟、木偶纹变浅，羊腮提升等效果。睑缘切口提升中面部皮肤较耳前切口除皱术更符合美学要求，睑缘入路是垂直方向提升皮肤，可恢复其原来的解剖位置，而耳前入路是斜向上提升皮肤，会导致中面部扁平。（图1）

图1 结膜入路中面部提升术前（左），术后（右）

3.11 颧弓下凹

颧弓下凹陷区域往往存在结实的肌皮韧带，单纯填充不能抬起凹陷的皮肤，需要用V口针剥断韧带，一般先填充后剥离。这个区域是否填充需要问询求美者的意愿，尤其是模特，喜欢“高级脸”风格的，这个区域不需要填充。该区域一般填充3～5ml，尽量少填，平整即可，多则显宽。

3.12 前颊区

苹果肌和鼻唇沟填充后，该区域的皮肤被提升，前颊区的凹陷会相对更明显，一般给予2～3ml的填充以过渡，该区域的下界不宜超过口角水平，尤其是皮肤松弛的，超过口角水平会加重“羊腮”。脸型较长者少量填或不填。

3.13 鼻

脂肪移植隆鼻术一直存在争议。因其吸收率很高，容易变宽，被视为非脂肪移植适应证。脂肪组织是一种以脂肪细胞为主要成分的结缔组织，96%的体积是脂肪细胞，4%体积是血管、神经及其他结缔组织。多个脂肪细胞被纤维组织包裹为脂肪小叶，纤维隔起支持、固定和间隔脂肪小叶的作用。这些纤维组织主要由I型胶原纤维构成[17,18]，因这些胶原纤维来源于皮下脂肪层，故命名为“脂胶原”。脂胶原分布很分散，以往没有专门的提取方法，通常在负压肿胀吸脂时，可从颗粒脂肪悬液中获取少量脂胶原，1 000 ml悬液中只能得到不足5 ml的脂胶原，其附着大量脂肪颗粒。笔者发明了一套专利器械，可以以旋转刮取的方式直接提取脂胶原，而不需要吸脂，不破坏脂肪，纯化后的脂胶原不含脂肪颗粒。脂胶原具有强大的支撑力，塑性效果好，不易吸收，是一种非常好的填充材料。笔者将脂胶原用于隆鼻隆颏等面部填充。（图2、图3）

图2 从腹部皮下脂肪层中提取的脂胶原，附着少量脂肪组织（左），进过处理后得到纯化的脂胶原，为银白色的纤维组织（右）

图3 脂胶原隆鼻术前（左），术后（右）

3.14 颏

颏部的长度不需要完全符合三庭的比例，颏部长显成熟，短显幼龄，因此要根据求美者的年龄和气质进行设计，对于年轻的，脸圆的，长相甜美的，适合略短的下庭，因此隆颏时只加翘不加长。用脂肪隆颏效果不佳，因为脂肪柔软，填充后的颏部显得臃肿，作者用脂胶原隆颏，取得了良好的效果。颏部的成活率可达90%，可与假体隆颏的效果相媲美。一般颏部短小者颏肌都比较紧张，填充的同时需给予20U的肉毒素放松颏肌[19]。对于小颏畸形的，其颏肌异常发达，不适合做脂肪或者脂胶原填充，首选的是假体。（图4）

图4 脂胶原隆颏术前（左），术后（右）

3.15 下颌缘

下面部脂肪厚且皮肤松弛者存在“羊腮”，颏部与“羊腮”之间因为下颌韧带束缚，该处形成视觉上的凹陷，可给予1～2 ml的脂肪填充，以衔接颏部与“羊腮”，使下颌缘形成单一弧线，视觉上可以减轻“羊腮”现象。进行过假体隆颏或者填充隆颏者也会形成视觉凹陷，一般在假体隆颏后3个月、填充隆颏的同时保证下颌缘的填充过渡。当然，对于存在“羊腮”的求美者，最好是同时给予面颊和下颌缘的吸脂配合精雕射频[20]，即下面部做减法和提升，效果才能最佳。对于左右脸不对称者，可以给予单侧3～5 ml的填充，以矫正不对称。

3.16 唇

上下红唇的美学比例是2:3，上唇唇珠0.5～1 ml，上唇两侧各给予1ml，下唇2～5 ml，层次在黏膜下[21]。唇部成活率低，需事前告知求美者。口角处的下唇注射约0.2 ml可以起到微笑唇的作用[22]。口周存在细纹者可以在上唇的皮下均匀平铺少量细颗粒脂肪，可以改善细纹。

综上，术前设计是脂肪填充手术最关键的部分，在术前要和求美者进行详细的交流，以了解对方想要的效果，尽量做到个性化设计，力求做到面部饱满而不臃肿（图5、图6）。综合运用多种治疗手段，对于眼周皮肤松弛的，需结合眼袋、对于苹果肌下移的、鼻唇沟明显的，需结合中面部提升手术，对于下面部松弛的、羊腮明显的，需结合中下面吸脂和精雕射频或除皱术。