保肾协定处方治疗慢性肾病的疗效观察＊

祝 巍，李 楠，马文玲

慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）在我国患病率达到10.8%［1］，是影响国民健康的重要慢性病之一。CKD G3～G4期是指肾小球滤过率（GRF）在59～30 ml/min·1.73m2的患者，此期患者尚未进行肾替代治疗，但血液中氮质代谢产物或其他有毒废物水平升高可导致许多相关临床症状和体征，如消化道症状、水潴留、电解质紊乱、代谢性酸中毒等。目前临床上对慢性肾病防治主要包括以下方面：调整生活方式和饮食，控制血压，调控血糖，纠正血脂紊乱，减少蛋白尿等。随着中医药发展，中医治疗慢性肾病逐渐被各医家推崇，并取得良好效果［2］。为改善肾功能和缓解临床症状，笔者所在科根据中医理论和长期临床经验，总结出黄芪、熟附片、姜半夏、大黄、丹参、桃仁、槐花、车前子、甘草、大枣等组成方，并制成保肾协定处方（成方，颗粒制剂，中成药），对CKD G3～G4期患者施以治疗。笔者希望通过前瞻性对照研究探讨该方对CKD G3～G4期患者的临床疗效和实验室指标影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月—2019年7月在笔者所在医院治疗的CKD G3～G4期患者100例。原发病：慢性肾小球肾炎40例；糖尿病肾病25例；高

血压肾病12例；梗阻性肾病8例，多囊肾病3例；狼疮性肾炎3例；紫癜性肾炎1例；其他8例。纳入标准：（1）慢性肾病诊断明确，且符合CKD G3～G4期，中医证候诊断脾肾两虚湿浊血瘀证的患者；（2）年龄18～75岁；（3）未使用其他中药治疗者；（4）尿蛋白定量＜2 g；（5）依从性好。排除标准：（1）住院期间接受肾替代治疗者；（2）住院期间出现严重感染、酸中毒、电解质紊乱者，或难以控制的高血压、心力衰竭者；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）合并其他系统严重疾病者；（5）无法合作者。将符合纳入标准的患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各50例。治疗组男35例，女15例，平均年龄（43.37±15.70）岁；对照组男32例，女18例，平均年龄（42.62±13.20）岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 对照组：（1）低盐低脂低磷优质低蛋白饮食；（2）控制血糖、血压，调脂：选用合适降压药（口服）、降糖药（胰岛素或口服降糖药物）、调脂药（他汀类或贝特类），保持血压、血糖平稳，血脂接近正常；（3）保持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱；（4）改善贫血：补充叶酸、维生素B12、铁剂及注射促红素，保持血红蛋白在10 g以上；（5）口服药用炭片。治疗组：在对照组治疗方案基础上使用自拟保肾协定处方（颗粒剂），基本组成：黄芪、熟附片、姜半夏、大黄、丹参、桃仁、槐花、车前子、甘草、大枣。适量水冲服，1剂/d，连服12周。

1.2.2 疾病疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］具体如下：（1）显效：①临床症状积分减少≥60%；②内生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；（2）有效：①临床症状积分减少≥30%；②内生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；（3）稳定：①临床症状有所改善，积分减少＜30%；②内生肌酐清除率无降低或增加＜10%；③血肌酐无增加，或降低＜10%；（4）无效：①临床症状无改善或加重；②内生肌酐清除率降低；③血肌酐增加。以上①项必备，②、③具备一项即可判定。

1.2.3 观测指标 包括中医证候积分、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）。中医临床症状（倦怠乏力、气短懒言、腰酸膝软、食少纳呆、畏寒肢冷、恶心呕吐、面色晦暗、大便不实、肌肤甲错）根据程度的不同分级量化，采用定量法，分为无、轻度、中度、重度四个等级，分别评为0分、2分、4分、6分。所有症状评分累积，则为中医证候积分。

1.3 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行分析，正态分布定量资料以（±s）表示，组间比较采用配对样本t检验；定性资料采用χ2检验进行比较；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较治疗组总有效率88.00%，对照组总有效率70.00%，治疗组在疾病疗效方面显著优于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 2组患者疾病疗效比较

2.2 2组观测指标比较2组患者治疗前中医证候积分、血肌酐和尿素氮无明显差异。治疗后2组患者中医症候积分显著减少（P＜0.05），血肌酐和尿素氮均显著降低（P＜0.05）。治疗后治疗组较对照组的三项指标改善更为显著（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者治疗前后数据比较（±s）

表2 2组患者治疗前后数据比较（±s）

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2.3 安全性分析对照组患者在服用药用炭片期间14例出现便秘，加服缓泻剂后好转。治疗组无便秘情况。其余各项安全性项目指标均在正常范围内。

3 讨论

在中国医学中慢性肾功能不全归属于“水肿、虚劳、关格、溺毒”等范畴，该病病程较长，多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦，病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标，初期时病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。治疗宜攻补兼施、标本兼顾，以“补肾健脾、通腑泄浊、活血化瘀”为治疗之根本［4，5］。

《素问·玉机真脏论篇》云：“脾者，五脏之本”，《素问·厥论》说“脾为胃行其津液者也”，脾运化失司，则水液内停，产生湿、痰、饮等病理产物，甚至发生水肿。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾的精气有肾阴、肾阳之分，两者相互为用，若肾精气衰减，则常表现为阴虚或阳虚之证。邪实虽有水湿、湿热、湿浊、浊毒、瘀血等多种变化，但总以湿邪为根本，其余诸邪皆由湿邪发展而来。湿盛为水邪，湿郁生湿热，湿蕴不化，日久酿生湿浊，湿浊胶结不解，进一步发展而成浊毒。湿热浊毒盘踞中焦，影响气血运行，升降失司，则瘀血为之而生，故湿为诸邪之源。

保肾协定处方基本组成：黄芪、熟附片、姜半夏、大黄、丹参、桃仁、槐花、车前子、甘草、大枣。该方中重用黄芪、熟附片。黄芪味甘微温，补气升阳健脾；熟附片，味大辛、大热，炮制后毒性大大减少，具有温补脾肾、温阳逐寒、回阳救逆、散寒镇痛等功效，与黄芪配伍，相须为用，共筑温补后天之功效；姜半夏，燥湿化痰，消痞散结，增强健脾之效，并化湿解毒；大黄泻下逐瘀，通腑泄浊，降泄脏腑浊邪；丹参、桃仁活血、祛瘀、通络；槐花，清热、凉血止血；车前子，清热利尿，渗湿止泻；甘草，清热解毒。该方扶正祛邪、消补兼施，扶正不留邪，祛邪不伤正。该研究治疗组治疗后疾病疗效达到88%，显著高于对照组的70%；中医症候积分明显减少，血尿素氮和肌酐水平明显降低，提示CKD G3～G4期服用保肾协定处方，可显著改善患者临床症状，延缓肾功能恶化。

保肾协定处方由大黄、黄芪、丹参等十味中药组成，含多种有效生物活性成分，如异黄酮、大黄素、黄芪甲苷、芍药苷、丹酚酸A等。以上成分的协同作用可以多靶点、多途径地改善肾功能、有效延缓慢性肾病进展。大黄活性成分主要通过对氮质代谢、免疫功能、脂质代谢及自由基、残余肾代偿性肥大、肾小球系膜细胞及功能的影响发挥作用，口服及灌肠能有效延缓慢性肾衰的进展。李冬梅等［6］发现大黄素具有增加肾组织中基质金属蛋白-9的表达，从而促进细胞外基质（ECM）的降解并减少ECM积聚，起到延缓肾间质纤维化的作用。系统性评价显示［7］，大黄与非中药治疗比较，在降低血尿素氮和肌酐方面有明显疗效，能减少进入ESRD患者例数。黄芪的主要成分有黄芪多糖、黄酮类化合物、黄芪皂苷等。生黄芪可益卫固表、利水消肿、托毒生肌，炙用可补中益气。其生理作用有调节免疫系统、调节血压、调节血糖、保护心肌细胞、改善肝肾功能、抗衰老、抗炎、抗病毒等，因此黄芪被用于治疗多种疾病。唐英等［8］在动物实验中发现黄芪有效单体可降低5/6肾切除大鼠肾组织组织生长因子的表达，降低血肌酐、尿素氮含量。临床中使用黄芪注射液治疗慢性肾衰竭，能有效减少尿蛋白，改善肾血管内微循环。Li等［9］对21篇RCT研究和4篇CCT文献中的1804例患者进行统计分析，发现黄芪可以有效地降低患者血糖、尿酸、尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、24 h尿量、尿微量白蛋白等指标。丹参的化学成分主要有两大类：脂溶性的丹参酮类化合物和水溶性的酚酸类化合物。丹参具有活血化瘀、疏通血脉的功效，现代药理研究表明，它具有多方面的药理作用。丹参能够改善微循环、增加肾血流量、抑制脂质过氧化物，可以调节肾表达的致纤维化因子和抗纤维化因子动态平衡。汪泉等［10］对实验鼠腹腔注射丹参酮ⅡA，发现大鼠24 h尿量、24 h尿蛋白含量，血清BUN、SCr、胶原纤维Ⅳ、Ⅲ型前胶原蛋白、层粘连蛋白含量及肾组织病理学评分、肾间质纤维化面积百分比均较模型组降低，提示丹参酮ⅡA可有效改善慢性肾衰大鼠肾病理损伤，延缓肾间质纤维化进展，恢复肾功能。

该方所选成分价格经济，1剂/d，无明显不良反应，可提高患者依从性。但由于该研究入选病例数量较少，观察时间较短，尚需进行大样本随机对照研究。