髋外科脱位灯泡技术治疗早期股骨头坏死

陈 方，刘修齐，邓钰泓，吕国庆，瓦庆德，何兴川，刘 毅，彭笳宸

（遵义医科大学附属医院骨科，贵州遵义563003）

股骨头缺血性坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是由于股骨头血供异常，局部细胞、组织等变性坏死，股骨头变形、塌陷，导致髋关节功能障碍。在ONFH早中期采取有效措施保护股骨头血供、避免髋关节置换是当前的研究热点。改良髋关节Kocher-Langenbeck入路技术，又称外科脱位技术（surgical hip dislocation procedure,SHD）越来越受到关注，其优势在于对股骨头血供损伤小，显露充分［1］。灯泡技术由 Rosenwasser 等［2］于 1994 年提出，是指经过头颈交界开窗灯泡状病灶清除死骨，因死骨刮除后空腔似“灯泡状”而得名，Rosenwasser等报道该技术，取得了81%的关节保存率。而SHD结合灯泡技术，可彻底、精确完成病灶清理和植骨等操作，但目前关于髋外科脱位灯泡技术的文献报道较少。本院自2017年起应用髋外科脱位灯泡技术治疗早期股骨头坏死，效果满意，现将手术技术与初步结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前行影像学检查，包括双髋正位蛙位X线片、CT、MRI，依据患者影像资料明确坏死部位、分期分型（图1a,1b），计算坏死面积［3］。告知患者病情及手术方法、风险，签署手术知情同意书。如有必要，对患者适当补液，术前应用抗生素、备血等。术前常规禁食、禁水处理。

1.2 麻醉与体位

患者采用腰麻或全麻，取健侧卧位。

1.3 手术操作

髋外科脱位：常规作Kocher-Langenbeck切口，以大转子为中心取髋关节后外侧切口，经臀大肌和阔筋膜张肌间隙进入。显露大转子，保护旋股内侧动脉分支，将臀中肌、股外侧肌后缘进行分离，保留大转子厚度约1.5 cm截骨，于大转子处凿取适量松质骨，并于大转子处抽取骨髓血混合骨粒备用。将肌骨瓣牵向前，对髋关节囊周围软组织进行钝性分离，将关节囊前外下方、前外上方部位进行显露，行关节囊“Z”字形切开，平行髋臼向后方将髋臼侧关节囊切开，注意切开过程中保护髋臼盂唇。于股骨颈前后放置2把Hoffman拉钩，充分显露股骨头。牵引下剪断圆韧带，屈曲、内收、外旋脱位关节（图1c），将小腿放置于手术台前方的无菌袋中，完成股骨头向外向前脱位。此时对股骨头情况进行全方位观察。

灯泡技术开窗减压植骨：参考术前影像结果，在头颈部开窗，大小1.5 cm×1.0 cm，0.5～1 cm深。自开窗处指向股骨头上外前侧用环钻及刮匙交替将坏死骨彻底挖除，清除范围包括负重区的坏死骨及小部分硬化骨，保留软骨下骨距离关节面约0.5 cm，使病灶清除后呈灯泡状，术中可见坏死骨呈泥沙状。残存的硬化带用2 mm粗的克氏针多处穿孔，直到有新鲜血液不断渗出。“C”形臂X线机下确认死骨清除彻底，将外科脱位步骤中准备的松质骨用打压植骨器植入股骨头软骨下，恢复股骨头球形外貌，“C”形臂X线机下确认打压充实，取开窗骨及同侧髂骨修整并封闭开窗处（图1d）。关节复位，冲洗、缝合关节囊，放置引流管。将清除的死骨植于大转子取骨处，复位肌骨瓣，皮质骨螺钉固定骨块，“C”形臂X线机透视满意，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

术后常规给予低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓形成，抗生素预防细菌感染；24 h引流量<50 ml可拔除引流管，术后第2 d指导患者进行康复训练，包括髋关节屈曲功能、股四头肌主被动功能锻炼；避免术后早期负重，依据患者具体情况指导进行下床活动。术后定期复诊。

2 临床资料

2.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月于本院采取髋外科脱位灯泡技术治疗的股骨头坏死患者25例（25髋），其中男12例（12髋），女13例（13髋），年龄20～53岁，平均（35.61±5.24）岁。激素性 13例（13髋），酒精性10例（10髋），其他2例（2髋）。II期16髋，IIIa期9髋。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 初步结果

25例患者Harris和VAS评分结果见表1，术后12个月Harris评分较术前显著增加（P<0.05），而术后12个月VAS评分较术前显著减少（P<0.05）。参考ARCO标准［4］，影像学评价术后髋关节功能，优12例，良8例，差5例，优良率80.00%，典型影像见图1e，1f。其中1例患者继续出现股骨头塌陷变形，临床症状及疼痛感加重，影像学显示为IIIa期，最后改行全关节置换术。

图1 患者，男，38岁，左股骨头缺血坏死，行左髋外科脱位灯泡技术病灶清除自体植骨术 1a,1b:髋关节正位、蛙式位片显示左侧股骨头前上方负重区硬化带几软骨下囊性变，股骨头未有明显塌陷变形，关节间隙尚可，诊断为股骨头酒精性坏死（IIIa期） 1c:髋外科脱位，头颈部开窗灯泡技术病症清除术后自体髂骨骨移植，新鲜血液渗出，股骨头血运良好，提示该手术不破坏原有的股骨头血供 1d:股骨头开窗处予螺钉固定髂骨条，能有效的固定骨块，促进骨愈合 1e,1f:术后1年髋正侧位片提示左侧股骨头坏死病灶区域已有新鲜骨小梁形成，坏死及硬化区域较术前明显减少，股骨头无变形，关节间隙可

表1 25例患者临床评分结果（±s）与比较

表1 25例患者临床评分结果（±s）与比较

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3 讨 论

目前股骨头坏死的手术治疗方式研究较多［5］。髋关节SHD术式能在保护股骨头血供的前提下，通过关节囊“Z”形切开将股骨头充分显露，有利于病灶清除减压、修复损伤的髋臼盂唇等，在治疗股骨头骨折、髋臼股骨撞击综合征等疾病方面优势显著［6，7］，可推迟甚至避免进行人工髋关节置换。

保髋的目的在于有效支撑和恢复血运，如果单纯追求良好血运而过度清理死骨，可导致支撑力不足股骨头进一步塌陷，如果死骨清理不足，血运不畅、新鲜骨植入后仍会进一步坏死塌陷。而SHD联合灯泡技术可在保护血运的同时彻底清除死骨。本研究结果与叶赟，刘雄等［8，9］研究结果接近。本研究所采用的SHD联合灯泡技术中，SHD技术能360°观察股骨头，可最大限度保护股骨头血供，有利于有效、准确清除坏死骨组织。此外，本技术不损伤股骨头软骨，进行软骨下灯泡状死骨刮除操作并打压植骨，能有效支撑修复软骨。另外，本次研究选取的患者年龄大多<45岁，股骨头塌陷时间短，软骨状态相对好，软骨未破坏或部分破坏，接受治疗及时。

目前国内对于SHD联合灯泡技术治疗早期股骨头坏死尚无相关文献报道，本次研究填补此方面的空白，为临床工作者提供了技术指导。但本研究仍存在部分问题待进一步完善：（1）选取病例均为本地区患者且样本量一般，所得结果存在一定程度的选择偏倚；（2）未能对远期疗效进行评价；（3）未能将本研究与外科脱位头凹植骨技术的疗效进行对比研究，因此，需后续进一步进行完善丰富。

总之，髋关节外科脱位灯泡技术治疗早期股骨头坏死安全、有效，在恢复髋关节功能、缓解疼痛症状等方面疗效满意。