两种影像引导等离子针刀联合臭氧治疗腰椎间盘突出症比较
2021-07-23牟恒志张秋菊董振彬任永生姜瑞国李延胜任长吉
牟恒志，张秋菊，董振彬，任永生，姜瑞国，李延胜，任长吉
（山东第一医科大学附属青州医院，青州市人民医院，山东青州 262500）
腰椎间盘突出症是影响人们日常生活的常见病、多发病。近年来，微创技术在本病的治疗上发展迅速，如椎间孔镜技术、射频、激光、臭氧等，以其创伤小、恢复快和疗效好等优点被患者认可，而影像引导下的穿刺定位是关键环节。笔者2018年10月—2020年10月分别采用CT和C形臂引导完成穿刺定位，再利用等离子针刀联合臭氧治疗腰椎间盘突出症32例，现就两种穿刺定位方法及疗效进行比较，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2018年10月—2020年10月本科住院单节段典型的腰椎间盘突出症患者32例纳入本研究。其中，男15例，女17例；年龄34～56岁，平均（40.5±10.5）岁；L4/518例，L5S114例；病程1～15个月，平均（41.42±11.07）月。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，CT引导组17例，透视引导组15例，两组患者术前一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
CT引导组：患者俯卧位或侧卧位，CT扫描确定病变椎间隙及病灶部位，选择穿刺最佳层面，量化穿刺入路，根据病灶部位可采取不同入路，其中经椎间孔入路见图1a、1b，经椎板间入路见图1c。确定穿刺成功后，针刀尖部进入突出髓核，随后连接等离子电极进行治疗，能量分别为5 W、10 W、15 W、20 W各5 s，治疗过程中，当出现复制症状后应密切关注患者耐受情况，慎重增加能量，适时停止治疗；随后，沿穿刺针注入40μg/ml的臭氧5 ml。术毕，无菌敷料包扎；并予心电监护2 h。
透视引导组：患者俯卧位，根据C形臂正侧位透视影像（图1d，1e）确定病变椎间隙，确定穿刺路线并进行穿刺，穿刺成功后，按照CT引导组的方法进行后续操作和处理。
图1 两种影像引导穿刺 1a:CT引导下经椎间孔入路完成穿刺 1b:CT引导下等离子针刀治疗后注入臭氧 1c:CT引导下经椎板间入路臭氧注入后1d:透视引导正位像 1e:透视引导侧位像
1.3 评价指标
记录两组穿刺过程的调整次数、射线暴露次数和时间。临床疗效采用疼痛视觉模拟量评分（visual an⁃alogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswes⁃try disability index,ODI）和改良的Macnab标准进行评价［1］。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对T检验和单因素方差分析；计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 穿刺过程
两组患者均按照预定计划顺利完成穿刺，无医源性血管、神经损伤及感染等严重并发症。穿刺过程两组相关资料见表1，CT引导组在穿刺调整次数、射线暴露次数和穿刺时间均优于透视引导组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 穿刺过程相关资料（±s）与比较
表1 穿刺过程相关资料（±s）与比较
images/BZ_80_1294_2873_1607_2989.pngimages/BZ_80_1607_2873_1850_2989.pngimages/BZ_80_1850_2873_2101_2989.pngimages/BZ_80_2101_2873_2276_2989.pngimages/BZ_80_1294_3056_1607_3122.png穿刺调整次数（次）穿刺时间（min）images/BZ_80_1607_3056_1850_3122.png2.26±1.47 21.66±11.45images/BZ_80_1850_3056_2101_3122.png3.17±1.56 25.4±10.26images/BZ_80_2101_3056_2276_3122.png<0.001<0.001
2.2 临床疗效
32例患者平均随访时间（12.53±1.64）个月，随访过程中，CT引导组1例症状复发，透视引导组4例症状复发，均改行椎间孔镜髓核摘除治疗。
两组患者VAS、ODI评分见表2，随时间推移，两组患者VAS和ODI评分均减少（P<0.05）。术前两组间 VAS、ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05），术后1周CT引导组的VAS和ODI评分均显著优于透视引导组（P<0.05），末次随访时，两组间VAS和ODI评分的差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时依据Macnab标准评价临床效果，CT引导组：优9例，良7例，差1例，优良率94.12%；透视引导组：优6例，良5例，差4例，优良率73.33%。
表2 两组随访结果（分，±s）与比较
表2 两组随访结果（分，±s）与比较
images/BZ_81_204_1193_446_1260.pngimages/BZ_81_458_1193_754_1260.pngimages/BZ_81_754_1193_1074_1260.pngimages/BZ_81_1074_1193_1196_1260.pngimages/BZ_81_204_1326_446_1392.pngimages/BZ_81_458_1326_754_1392.pngimages/BZ_81_754_1326_1074_1392.pngimages/BZ_81_1074_1326_1196_1392.pngimages/BZ_81_204_1459_446_1525.pngimages/BZ_81_458_1459_754_1525.pngimages/BZ_81_754_1459_1074_1525.pngimages/BZ_81_1074_1459_1196_1525.png3.64±1.47<0.001 4.31±2.36<0.001images/BZ_81_204_1591_446_1658.pngimages/BZ_81_458_1591_754_1658.png0.029images/BZ_81_754_1591_1074_1658.pngimages/BZ_81_1074_1591_1196_1658.pngimages/BZ_81_204_1724_446_1790.pngimages/BZ_81_458_1724_754_1790.pngimages/BZ_81_754_1724_1074_1790.pngimages/BZ_81_1074_1724_1196_1790.pngVAS评分术后1周P值术前末次随访时images/BZ_81_458_1857_754_1923.pngimages/BZ_81_204_1857_446_1923.png62.14±5.78 16.54±1.86images/BZ_81_754_1857_1074_1923.png59.47±7.65 18.38±7.12 0.697 0.527images/BZ_81_1074_1857_1196_1923.png
3 讨论
等离子针刀，是在原有针刀的基础上发展而来，不但具有普通针刀的松解、针刺等功能，还具备等离子消融功效。等离子在工作状态下可产生大量离子，在低能量状态下，离子震荡可以促进局部循环，有利于炎症、水肿的消除，随着能量增加，可以分解髓核组织的分子键，使髓核组织分解、汽化。这些过程产生的温度达40OC，消融半径为1 mm，不会对周围神经组织造成损失，持续过程最高温度为70OC，会进一步凝固髓核，减小髓核体积，减轻对神经根压迫，因其消融半径小，故此温度亦不会对神经造成损伤。所以，等离子针刀可以松解粘连、激发体内神经-内分泌-免疫系统，起到提高痛阈的作用，又可以消融髓核、改善循环；臭氧已被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗［2～4］，并且作用机制明确；等离子靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症可优势叠加、增强疗效［5］。
影像引导在腰椎介入治疗技术的应用中起到至关重要的作用，通过本组病例的临床实践，体会到：CT具有组织分辨率高、图像清晰、直观的特点，能够多角度、多方位的观察判断神经根、椎间盘、硬膜囊的位置关系，能准确观察到腰椎间盘细微处变化［6］，而C形臂仅仅能显示骨骼，不能显示椎间盘、硬膜囊、神经根等组织，因此在精准定位穿刺环节CT具有明显优势。精准的穿刺既能降低操作风险也是取得良好疗效的保证。
